Spoľahlivosť kombinovaného PAPP-A testu v tehotenstve

Kombinovaný PAPP-A test patrí medzi skríningové vyšetrenia v prvom trimestri tehotenstva. Pomáha odhadnúť riziko niektorých chromozómových abnormalít plodu, najmä trizómie 21, 18 a 13. Nejde však o diagnostický test, ktorý by s istotou potvrdil alebo vylúčil genetickú poruchu.

Pri vyhodnocovaní výsledkov vyšetrení v rámci trimestrálneho screeningu a Triple testu (trojitý test) sa berú do úvahy viaceré parametre, najdôležitejšie sú:výsledky krvných testov,hodnota "Nuchal translucency" (NT),dĺžka tehotenstva,vek matky - je základom pre výpočet rizika Downovho syndrómu,hmotnosť matky,rasová príslušnosť (referenčné hodnoty sa líšia pre jednotlivé rasy).

Čo je kombinovaný PAPP-A test

V súčasnosti je tehotným ženám v ukončenom 11 až 13tt obvykle ponúknutá možnosť tzv. screening je modernejší a presnejší ako Triple testy.

Triple test je zastaralejší a menej presný ako trimestrálny screening.

Kombinovaný test spája biochemické vyšetrenie krvi matky s ultrazvukovým vyšetrením plodu. Krvná časť hodnotí najmä tehotenský plazmatický proteín A, označovaný ako PAPP-A, a voľnú beta podjednotku hCG. Ultrazvuková časť sa zameriava predovšetkým na šijové prejasnenie, označované skratkou NT.

Papp-A (tehotenský plazma proteín A)

Nízka hodnota Papp-A obvykle nasvedčuje chromozomálnym abnormalitám. Hodnota pod 0,4 zvyšuje riziko chromozomálnej anomálie.

Voľné ß-hCG, hCG Ľudský choriový gonadotropín, resp. jeho free beta zložka.

Tým najdôležitejším je ľudský choriový gonadotropín, známy pod skratkou hCG hormón. Zvykne sa nazývať aj “tehotenský hormón”, pretože sa tvorí len počas tehotenstva. Produkuje ho placenta, čo je dočasný orgán, zabezpečujúci výživu a výmenu látok medzi matkou a plodom.

HCG sa začína produkovať v membránach embrya šesť až osem dní po oplodnení, keď sa vajíčko prichytí k stene maternice a pokračuje v raste až do 20. týždňa.

Aké ukazovatele sa pri vyšetrení hodnotia

PAPP-A

PAPP-A je tehotenský plazmatický proteín A, ktorý vzniká v súvislosti s činnosťou placenty. Jeho hodnota sa nehodnotí izolovane, ale v kombinácii s ostatnými údajmi a prepočítava sa podľa gestačného veku, hmotnosti matky a ďalších charakteristík.

Nízka hodnota Papp-A obvykle nasvedčuje chromozomálnym abnormalitám. Hodnota pod 0,4 zvyšuje riziko chromozomálnej anomálie.

Samotná nízka hodnota PAPP-A však automaticky neznamená, že plod má chromozómovú abnormalitu. Môže súvisieť aj s narušenou funkciou placenty alebo s inými okolnosťami tehotenstva.

Voľné beta-hCG

Voľné ß-hCG, hCG Ľudský choriový gonadotropín, resp. jeho free beta zložka.

Zvýšené riziko Downovho syndrómu - hodnota ß-hCG nad 2,5 MoM v kombinácii s nízkou hodnotou Papp-A (napr. 0,5 MoM) a NT nad 1,8 MoM.

Zvýšená hodnota môže byť spôsobená niekoľkými faktormi:

• zvýšené riziko Downovho syndrómu - hodnota ß-hCG nad 2,5 MoM v kombinácii s nízkou hodnotou Papp-A (napr. 0,5 MoM) a NT nad 1,8 MoM,
• narušená funkcia placenty (ostatné hodnoty sú v norme),
• oslabená funkcia obličiek (ostatné hodnoty sú v norme).

Nízka hodnota ß-hCG môže súvisieť s určením nesprávnej dĺžky tehotenstva, neprospievajúcim tehotenstvom alebo trizómiou 13 či 18.

NT - šijové prejasnenie

NT (nuchal translucency)Najdôležitejší ultrazvukový marker, najviac ovlyvňuje výpočet rizika.

S hodnotami pod 1 MoM nie sú spájané žiadne patológie.Čím väčšia je hodnota NT, tým horšia je prognóza plodu.

Patologické hodnoty sa obvykle pohybujú v rozmedzí 1,8 až 2,0 MoM, alebo absolútna hodnota nad 3 mm bez ohľadu na MoM.

Pozor, netreba si zameniť "nuchal translucence" a "nuchal fold" - sú to úplne odlišné parametre.

Kedy sa kombinovaný test vykonáva

V súčasnosti je tehotným ženám v ukončenom 11 až 13tt obvykle ponúknutá možnosť tzv. screening je modernejší a presnejší ako Triple testy.

Presné načasovanie odberu krvi a ultrazvukového vyšetrenia určuje gynekológ alebo pracovisko, ktoré skríning vykonáva. Dôležité je správne určenie dĺžky tehotenstva, pretože koncentrácie PAPP-A a hCG sa počas tehotenstva menia.

určenie dĺžky tehotenstva (tehotenstvo je mladšie, t.j. oplodnenie nastalo neskôr ako cca. 14 dní po začiatku poslednej MS)

Ak je gestačný vek určený nesprávne, výsledok môže byť prepočítaný nepresne a následný odhad rizika nemusí zodpovedať skutočnému štádiu tehotenstva.

Čo znamená výsledok v MoM

Výsledky jednotlivých biochemických ukazovateľov sa často uvádzajú v jednotkách MoM. Ide o porovnanie nameranej hodnoty s mediánom očakávaným pri danom týždni tehotenstva.

Tabuľka udáva referenčné hodnoty kľúčových parametrov v MoM.

Čím viac sa reálna hodnota vzďaľuje od 1, tým horší je výsledok.

Toto pravidlo však nemožno používať izolovane na posúdenie zdravia plodu. Výsledok musí vyhodnotiť odborník v kontexte všetkých parametrov.

Ako sa vypočítava riziko

Vo výsledkoch sa vyhodnocuje:

• biochemické riziko,
• riziko spojené s vekom,
• celkové hodnotenie rizika trizómie 13, 18 a 21.

Vek matky je základom pre výpočet rizika Downovho syndrómu. Do výpočtu vstupujú aj výsledky krvných testov, hodnota NT, dĺžka tehotenstva, hmotnosť matky a rasová príslušnosť.

Pri výpočte sa hodnoty jednotlivých ukazovateľov kombinujú matematickým modelom. Výsledkom nie je jednoduché „áno“ alebo „nie“, ale číselný odhad pravdepodobnosti.

riziko vyššie ako 1:250-350 (t.j. hranicou 1:250

Hranica zvýšeného rizika sa môže medzi pracoviskami líšiť, preto je potrebné riadiť sa konkrétnym nálezom a odporúčaním lekára.

Je PAPP-A test spoľahlivý

Kombinovaný PAPP-A test je užitočný skríning, ale nie je stopercentne spoľahlivý. Jeho úlohou je vyhľadať tehotenstvá, pri ktorých je vyššie riziko chromozómovej abnormality a ktoré si vyžadujú ďalšie vyšetrenie.

Výsledok skríningu môže byť pozitívny aj napriek zdravému plodu.

Takýto výsledok sa označuje ako falošne pozitívny. Znamená, že test vypočítal zvýšené riziko, ale ďalšie vyšetrenia chromozómov plodu abnormalitu nepotvrdia.

Falošne negatívny výsledok znamená, že skríning vypočíta nízke riziko, hoci plod môže mať chromozómovú abnormalitu. Preto ani nízke riziko nie je absolútnou zárukou zdravia dieťaťa.

Výsledky trimestrálneho screeningu v 11tt boli dobré, ale z Triple testu nám vyšlo zvýšené riziko Downovho syndrómu 1:230.

Absolvovali sme genetickú konzultáciu, na podrobnom ultrazvuku bolo všetko v poriadku a riziko nám znížili na 1:500.

Tento príklad ukazuje, že výsledok skríningového testu je odhad rizika, nie konečná diagnóza.

Prečo môže byť výsledok ovplyvnený

Presnosť výsledku závisí od správneho určenia gestačného veku a od kvality ultrazvukového merania. Význam má aj správne zohľadnenie hmotnosti matky, veku, rasovej príslušnosti a ďalších údajov používaných vo výpočtovom modeli.

Výsledok môže byť ovplyvnený aj stavom placenty, funkciou obličiek alebo tým, že tehotenstvo neprospieva.

zvýšené riziko Downovho syndrómu - hodnota ß-hCG nad 2,5 MoM v kombinácii s nízkou hodnotou Papp-A (napr. 0,5 MoM) a NT nad 1,8 MoM,narušená funkcia placenty (ostatné hodnoty sú v norme),oslabená funkcia obličiek (ostatné hodnoty sú v norme.

nízka hodnota Papp-A obvykle nasvedčuje chromozomálnym abnormalitám.

Treba však rozlišovať medzi zvýšeným rizikom chromozómovej abnormality a možným rizikom komplikácií súvisiacich s placentou. Samotný výsledok PAPP-A neurčuje diagnózu a nepredpovedá s istotou priebeh tehotenstva.

Čo nasleduje pri zvýšenom riziku

Ak kombinovaný test ukáže zvýšené riziko, lekár môže odporučiť genetickú konzultáciu, podrobné ultrazvukové vyšetrenie alebo ďalšie skríningové či diagnostické vyšetrenie.

V súčasnosti je tehotným ženám v ukončenom 11 až 13tt obvykle ponúknutá možnosť tzv. screening je modernejší a presnejší ako Triple testy.

Pokiaľ sú výsledky v poriadku, absolvovanie Triple testu nie je nutné.

Amniocentéza (odber vzorky plodovej vody) so sebou nesie riziko potratu cca. (1%), rozhodnutie absolvovať toto vyšetrenie je preto ponechané na Vás.

Treba si tiež uvedomiť, že ani absolvovanie amniocentézy s dobrými výsledkami nie je 100% záruka narodenia dieťaťa bez genetickej vady.

Amniocentéza je diagnostické vyšetrenie, pri ktorom sa analyzuje vzorka plodovej vody. Na rozdiel od skríningu poskytuje informáciu o vyšetrených chromozómoch plodu, ale ani ono nie je vyšetrením všetkých možných zdravotných problémov.

V súčasnosti je tehotným ženám v ukončenom 11 až 13tt obvykle ponúknutá možnosť tzv. screening je modernejší a presnejší ako Triple testy.

Rozhodnutie o ďalšom postupe patrí tehotnej žene po vysvetlení prínosov, obmedzení a možných rizík jednotlivých vyšetrení.

Rozdiel medzi skríningom a diagnostikou

Skríningové vyšetrenie odhaduje pravdepodobnosť, že plod má určitú chromozómovú abnormalitu. Neodpovedá však definitívne na otázku, či je plod zdravý alebo chorý.

Diagnostické vyšetrenie má za cieľ abnormalitu potvrdiť alebo vylúčiť pri konkrétnom vyšetrenom parametri. Preto sa pri zvýšenom riziku zo skríningu odporúča ďalšia konzultácia, nie automatický záver o postihnutí plodu.

Čím viac sa reálna hodnota vzďaľuje od 1, tým horší je výsledok.

Pri interpretácii je preto dôležité zohľadniť celý výpočet, nie iba jednu hodnotu PAPP-A, hCG alebo NT.

Porovnanie kombinovaného testu a Triple testu

Triple test je zastaralejší a menej presný ako trimestrálny screening.

V prípade, že bol prvotrimestrálny kombinovaný skríning vykonaný a výsledky sú v poriadku, absolvovanie Triple testu nemusí byť potrebné. O vhodnosti ďalších vyšetrení však rozhoduje gynekológ podľa konkrétnej situácie.

Čo môže znamenať nízke PAPP-A

Nízka hodnota Papp-A obvykle nasvedčuje chromozomálnym abnormalitám. Hodnota pod 0,4 zvyšuje riziko chromozomálnej anomálie.

Nízke PAPP-A však môže byť prítomné aj vtedy, keď plod nemá chromozómovú abnormalitu. V niektorých prípadoch môže upozorniť na možnú narušenú funkciu placenty.

Ak sú ostatné parametre v norme, lekár môže odporučiť dôslednejšie sledovanie rastu plodu, placenty a prietokov. Konkrétny postup závisí od výšky hodnoty, gestačného veku a celkového klinického obrazu.

narušená funkcia placenty (ostatné hodnoty sú v norme)

Výsledok preto nemožno interpretovať bez ultrazvukového nálezu a bez znalosti presného týždňa tehotenstva.

Čo môže znamenať zvýšené voľné ß-hCG

Zvýšené ß-hCG môže byť jedným z parametrov, ktoré zvyšujú vypočítané riziko Downovho syndrómu, najmä ak sa súčasne objaví nízke PAPP-A a vyššia hodnota NT.

zvýšené riziko Downovho syndrómu - hodnota ß-hCG nad 2,5 MoM v kombinácii s nízkou hodnotou Papp-A (napr. 0,5 MoM) a NT nad 1,8 MoM.

Samotné zvýšenie ß-hCG však nie je dôkazom chromozómovej abnormality. Výsledok môže ovplyvniť aj nesprávne určenie dĺžky tehotenstva, funkcia placenty alebo iné okolnosti.

Aký význam má vek matky

Vek matky je základom pre výpočet rizika Downovho syndrómu.

Riziko nie je založené iba na výsledku laboratórnych ukazovateľov. Výpočtový model kombinuje vekové riziko s výsledkami PAPP-A, voľného ß-hCG a ultrazvukového merania NT.

Preto môže mať rovnaká laboratórna hodnota odlišný výsledok celkového rizika u žien rôzneho veku.

Čo znamená výsledok 1:230 alebo 1:500

Číselný výsledok vyjadruje odhad pravdepodobnosti. Výsledok 1:230 znamená, že pri rovnakom vypočítanom riziku by sa chromozómová abnormalita očakávala približne v jednom z 230 podobných prípadov.

Výsledok 1:500 predstavuje nižšie vypočítané riziko ako výsledok 1:230.

Ani jeden z týchto údajov však sám osebe nepotvrdzuje ani nevylučuje diagnózu.

riziko vyššie ako 1:250-350 (t.j. hranicou 1:250

Rozhodujúce je, akú hranicu používa konkrétne pracovisko a aké odporúčanie poskytne lekár alebo genetik.

Obmedzenia kombinovaného PAPP-A testu

• Ide o skríningové, nie diagnostické vyšetrenie.
• Výsledok môže byť falošne pozitívny.
• Nízke riziko neznamená absolútnu istotu, že plod nemá žiadnu genetickú alebo vývojovú poruchu.
• Výsledok ovplyvňuje správnosť určenia gestačného veku.
• Hodnoty PAPP-A, voľného ß-hCG a NT sa musia vyhodnotiť spolu.
• Výsledok môže ovplyvniť funkcia placenty, obličiek a ďalšie okolnosti tehotenstva.

Treba si tiež uvedomiť, že ani absolvovanie amniocentézy s dobrými výsledkami nie je 100% záruka narodenia dieťaťa bez genetickej vady.

Prečo pozitívny skríning neznamená chorý plod

Výsledok skríningu môže byť pozitívny aj napriek zdravému plodu.

Pri skríningových testoch sa zámerne zachytáva väčší počet tehotenstiev s možným rizikom, aby sa minimalizovala pravdepodobnosť prehliadnutia závažnej abnormality. Dôsledkom je, že časť žien dostane výsledok zvýšeného rizika, hoci ďalšie vyšetrenia ukážu normálny nález.

Absolvovali sme genetickú konzultáciu, na podrobnom ultrazvuku bolo všetko v poriadku a riziko nám znížili na 1:500.

Takýto výsledok nie je dôvodom na stanovenie diagnózy, ale na odbornú konzultáciu a zváženie ďalšieho postupu.

Aké ďalšie vyšetrenia môžu nasledovať

Podrobný ultrazvuk

Podrobný ultrazvuk môže pomôcť zhodnotiť anatomický vývoj plodu a overiť, či sa pri skríningu objavili ďalšie odchýlky.

Na zistenie tehotenstva gynekológ vykoná ultrazvukové vyšetrenie maternice, ktoré môže odhaliť:

• veľkosť plodového vajíčka a jeho lokalizáciu,
• mimomaternicové tehotenstvo,
• počet plodov v maternici (jednoplodové alebo viacplodové tehotenstvo),
• stav panvových orgánov,
• hrozbu potratu.

Genetická konzultácia

Genetická konzultácia objasňuje, čo konkrétny výsledok znamená, aké sú jeho obmedzenia a ktoré ďalšie vyšetrenia možno zvážiť.

Amniocentéza

Amniocentéza (odber vzorky plodovej vody) so sebou nesie riziko potratu cca. (1%), rozhodnutie absolvovať toto vyšetrenie je preto ponechané na Vás.

Z časových a finančných dôvodov sa analyzujú len tie segmenty DNA, kde je najvyššie riziko poškodenia.

Treba si tiež uvedomiť, že ani absolvovanie amniocentézy s dobrými výsledkami nie je 100% záruka narodenia dieťaťa bez genetickej vady.

Čo je dôležité pri interpretácii výsledku

Výsledok kombinovaného PAPP-A testu by mal vysvetliť gynekológ alebo klinický genetik. Pri rozhovore je užitočné poznať:

• presný týždeň tehotenstva,
• hodnotu PAPP-A v MoM,
• hodnotu voľného ß-hCG v MoM,
• hodnotu NT v milimetroch a v MoM,
• celkové vypočítané riziko trizómie 21, 18 a 13,
• použitú hranicu zvýšeného rizika,
• odporúčanie na ďalšie vyšetrenia.

Jednotlivý údaj bez kontextu nemusí mať rovnaký význam ako celý výsledok skríningu.

Každá žena je iná a hladiny tehotenského hormónu nemusia stúpať ukážkovo podľa tabuliek.

Najčastejšie otázky o spoľahlivosti

Je nízke PAPP-A dôvodom na obavy?

Nízka hodnota Papp-A obvykle nasvedčuje chromozomálnym abnormalitám. Hodnota pod 0,4 zvyšuje riziko chromozomálnej anomálie.

Samotná hodnota však diagnózu nepotvrdzuje. Posudzuje sa spolu s NT, voľným ß-hCG, vekom matky, gestačným vekom a ďalšími údajmi.

Môže byť výsledok kombinovaného testu falošne pozitívny?

Výsledok skríningu môže byť pozitívny aj napriek zdravému plodu.

Pri zvýšenom riziku preto nasleduje konzultácia a podľa okolností ďalšie vyšetrenie.

Môže byť výsledok falošne negatívny?

Nízke vypočítané riziko neznamená úplné vylúčenie chromozómovej abnormality. Skríning nemá stopercentnú citlivosť a hodnotí iba vybrané riziká.

Je kombinovaný test presnejší ako Triple test?

Triple test je zastaralejší a menej presný ako trimestrálny screening.

Čo znamená PAPP-A pod 0,4?

Hodnota pod 0,4 zvyšuje riziko chromozomálnej anomálie.

Význam tejto hodnoty závisí od ostatných výsledkov a od klinickej situácie. Samotné PAPP-A pod 0,4 nie je diagnózou.

Čo znamená kombinácia nízkeho PAPP-A a vysokého ß-hCG?

Hodnota ß-hCG nad 2,5 MoM v kombinácii s nízkou hodnotou Papp-A (napr. 0,5 MoM) a NT nad 1,8 MoM môže zvyšovať riziko Downovho syndrómu.

Ide o odhad rizika, ktorý si môže vyžiadať ďalšiu odbornú konzultáciu alebo vyšetrenie.

Ako sa rozhodovať po výsledku zvýšeného rizika

Pri zvýšenom riziku je dôležité nevyvodzovať záver iba z jednej hodnoty. Výsledok treba prebrať s gynekológom alebo genetikom, ktorý vysvetlí jeho význam a dostupné možnosti.

Rozhodnutie absolvovať ďalšie vyšetrenie je ponechané na tehotnej žene po oboznámení sa s jeho prínosmi, obmedzeniami a rizikami.

Amniocentéza (odber vzorky plodovej vody) so sebou nesie riziko potratu cca. (1%), rozhodnutie absolvovať toto vyšetrenie je preto ponechané na Vás.

Pri interpretácii výsledkov je vhodné rozlišovať medzi:

• nízkym alebo zvýšeným skríningovým rizikom,
• ultrazvukovým nálezom,
• diagnostickým výsledkom,
• celkovým zdravotným stavom matky a priebehom tehotenstva.

Takýto postup pomáha pochopiť, že kombinovaný PAPP-A test je nástroj na odhad rizika a plánovanie ďalšej starostlivosti, nie definitívne rozhodnutie o zdravotnom stave plodu.

tags: #spolahlivost #kombinovaneho #pappa #testu #tehotenstvo