Neplodnosť neznamená, že nikdy nebudete otcom. Pri problémoch s prirodzeným otehotnením môže byť riešením asistovaná reprodukcia, ktorá ponúka viacero možností podľa počtu, pohyblivosti a tvaru spermií, zdravotného stavu ženy a výsledkov vyšetrení oboch partnerov.
Za neplodný sa podľa definície WHO považuje pár, ktorý nedospel k tehotenstvu behom roka pravidelného nechráneného pohlavného styku. Základom liečby neplodnosti je zistiť jej príčinu. Týka sa to vyšetrenia oboch potenciálnych rodičov - ženy i muža.
Čo znamená nízka kvalita spermií
Ejakulát tvorí zmes niekoľkých zložiek - obsahuje spermie, teda mužské pohlavné bunky, a tekutinu produkovanú semennými vačkami, prostatou a Cowperovými žľazami. Pre plodnosť je dôležitá nielen prítomnosť spermií, ale aj ich kvalita.
Kvalita spermií sa hodnotí podľa koncentrácie, teda koľko ich je v 1 ml ejakulátu, pohyblivosti, čiže schopnosti dostať sa k vajíčku, a tvaru alebo morfológie. Kvalitu spermií nie je možné posúdiť voľným okom.
| Parameter | Čo vyjadruje |
|---|---|
| Koncentrácia | Koľko spermií je v 1 ml ejakulátu |
| Pohyblivosť | Schopnosť dostať sa k vajíčku |
| Morfológia | Tvar spermií |
Najčastejšie nálezy v spermiograme
- Asthenozoospermia - znížené percento pohyblivých spermií v ejakuláte pod dolnú referenčnú hranicu.
- Teratozoospermia - znížené percento morfologicky normálnych spermií v ejakuláte.
- Asthenoteratozoospermia - znížené percento pohyblivých a morfologicky normálnych spermií v ejakuláte.
- Azoospermia - neprítomnosť spermií v ejakuláte.
- Aspermia - stav úplnej absencie ejakulátu pri orgazme, teda absencia ejakulácie u muža.
Ak ejakulát neobsahuje dostatočný počet spermií, odoberú sa tieto mikrochirurgickým zákrokom z nadsemenníka alebo priamo zo semenníka.
Čo môže zhoršovať kvalitu spermií
Na kvalitu spermií má podstatný vplyv životný štýl. Fajčenie, nadmerná konzumácia alkoholu, stres, nedostatok spánku alebo obezita môžu výrazne znížiť ich počet a pohyblivosť.
Rovnako tak dlhodobé vystavovanie semenníkov vyššej teplote - napríklad časté saunovanie, nosenie tesného prádla alebo práca s notebookom v lone - môže negatívne ovplyvniť tvorbu spermií.
Rovnako rad doplnkov na podporu “mužnosti”, teda rastu svalov, sexuálnej výkonnosti alebo libida, môže mať veľmi negatívny vplyv na spermatogenéziu a hodnoty spermiogramu.
Kvalita spermií sa dá prirodzene zlepšiť zmenou životosprávy. Z potravín sa odporúčajú napr. ryby, orechy, celozrnné obilniny, strukoviny, špenát, brokolica, vajcia a ovocie s vysokým obsahom vitamínu C.
Vyšetrenia pred výberom liečby
Anamnéza zahŕňa údaje získané od pacienta o jeho súčasnom zdravotnom stave, prekonaných ochoreniach, operáciách, užívaní liekov a doterajšej liečbe, o ťažkostiach pacienta a o zdravotnom stave alebo ochoreniach rodinných príslušníkov.
Andrológia je medicínsky odbor zaoberajúci sa zdravím mužského reprodukčného systému vrátane porúch mužských pohlavných orgánov a plodnosti.
Vyšetrenie muža zvyčajne zahŕňa spermiogram a podľa výsledku aj ďalšie andrologické, hormonálne, genetické alebo urologické vyšetrenia. Pri neprítomnosti spermií v ejakuláte môže byť potrebné chirurgické získanie spermií.
U ženy sa posudzuje ovulácia, hormonálne hladiny, priechodnosť vajíčkovodov, stav dutiny maternice a endometria. Folikulometria je ultrazvukové vyšetrenie, pri ktorom sa zisťuje počet a veľkosť folikulov. Prebieha opakovane a slúži na stanovenie predpokladu alebo zistenie už prebiehajúcej ovulácie.
Určenie ovulácie v presnom čase znamená určiť časové okno s najvyššou pravdepodobnosťou oplodnenia. „Načasované“ oplodnenie môže nastať prirodzenou cestou - pohlavným stykom, alebo pomocou využitia metód asistovanej reprodukcie.
Hysterosalpingografia je vyšetrenie dutiny maternice a vajíčkovodov pomocou RTG kontrastnej látky zavedenej cez krčok maternice. HyFoSy je ambulantné ultrazvukové vyšetrenie dutiny maternice a vajíčkovodov.
Hysteroskopia umožňuje nahliadnutie do kanálu krčka maternice, dutiny maternice a kontrolu vyústenia vajíčkovodov. V asistovanej reprodukcii má svoje uplatnenie pri diagnostike vrodených alebo získaných anatomických odchýlok, napríklad polypov sliznice maternice alebo podslizničných myómov.
Intrauterinná inseminácia pri ľahšom zhoršení spermiogramu
IUI, teda intrauterinná inseminácia, znamená zavedenie alebo transfer spermií katétrom priamo do dutiny maternice v čase ovulácie.
Ide o jednu zo základných a najmenej invazívnych metód asistovanej reprodukcie, ktorá sa vykonáva ambulantne bez potreby anestézie. Nejde o formu mimotelového oplodnenia, nakoľko nie je potrebný odber vajíčka a k jeho oplodneniu dochádza v tele ženy.
Táto metóda je vhodná pri ľahších poruchách spermiogramu alebo u mladších párov. IUI je vhodná napríklad pri zníženej pohyblivosti či počte spermií.
Predpokladom úspešnosti tejto metódy je priechodnosť minimálne jedného vajíčkovodu a schopnosť spermií oplodniť vajíčko v tele ženy.
Od muža je potrebný ejakulát, ktorý sa následne čistí a koncentruje. Pri spracovaní sa zo vzorky skoncentrujú najzdravšie spermie a odstránia sa nečistoty.
U ženy zvyčajne prebehne pred vložením spermií hormonálna stimulácia vaječníkov, aby sa vytvorilo čo najviac vajíčok a zvýšila sa pravdepodobnosť otehotnenia. Lekár urobí ultrazvuk, aby zistil presný čas ovulácie.
V správnom čase pomocou katétra vloží cez pošvu a krčok maternice do vnútra maternice pripravené spermie. Samotná inseminácia je rýchly a relatívne bezbolestný proces.
Niekoľko minút po zákroku budete ležať, potom sa môžete obliecť a pokračovať v bežných aktivitách. Približne dva týždne po zákroku sa vrátite do ordinácie lekára na následnú kontrolu, ktorá môže zahŕňať krvný test na kontrolu tehotenstva.
Úspešnosť jedného pokusu inseminácie sa pohybuje okolo 12 - 15 %.
Kedy IUI nemusí byť vhodná
V prípadoch, keď má mužský partner extrémne nízky počet spermií, slabú pohyblivosť spermií alebo abnormálnu morfológiu spermií, nemusí byť umelé oplodnenie účinné.
Ak je vzorka spermií poskytnutá na umelé oplodnenie nízkej kvality alebo nedostatočného množstva, zákrok nemusí byť uskutočniteľný. V takýchto prípadoch môže byť potrebné ďalšie vyšetrenie a liečba mužského partnera.
V takýchto situáciách sa namiesto toho môžu odporučiť asistované reprodukčné technológie, ako je oplodnenie in vitro s intracytoplazmatickou injekciou spermií.
IVF pri výraznejšom znížení kvality spermií
IVF, teda in vitro fertilizácia, je forma mimotelového oplodnenia. Laicky sa nazýva „oplodnenie v skúmavke“.
Pri IVF dochádza k oplodneniu vajíčka mimo tela ženy v laboratórnych podmienkach. Metóda je vhodná pri riešení problému na strane ženy aj muža.
Samotnému procesu predchádza hormonálna stimulácia ženy, ktorá zaručí dozretie viacerých vajíčok naraz. Pre podstúpenie mimotelového oplodnenia je nevyhnutné získať väčší počet zrelých vajíčok.
Preto sa vaječníky stimulujú podávaním hormónov. Injekčným podaním hormónu FSH sa stimuluje vaječník ženy k produkcii viacerých folikulov, nielen jedného, ako je tomu v priebehu normálneho menštruačného cyklu.
Rast folikulov na povrchu vaječníka možno detegovať sonograficky. Folikul je guľovitý útvar vo vaječníku, tvorený zmesou buniek a folikulárnej tekutiny, ktorá obklopuje vajíčko.
IVF krok za krokom
- Prvým krokom je úvodná konzultácia v centre asistovanej reprodukcie.
- U žien ide štandardne o hormonálne, imunologické a ultrazvukové vyšetrenie.
- Pre podstúpenie mimotelového oplodnenia je nevyhnutné získať väčší počet zrelých vajíčok.
- Po hormonálnej stimulácii nasleduje odber vajíčok, ktoré dozreli vo folikuloch.
- Vajíčka sa odsajú z vaječníkov vpichom cez pošvu pod ultrazvukovou kontrolou.
- Odber spermií najčastejšie prebieha v rovnaký deň ako mimotelové oplodnenie.
- Po úspešnom odbere vajíčok a spermií sa vajíčka oplodnia v laboratóriu.
- Kultivácia prebieha po odbere vajíčok, presnejšie po ich oplodnení spermiami a trvá dva až tri dni.
- Embryotransfer je prenos embrya do maternice, ktorý nasleduje po jeho úspešnej kultivácii v inkubátore.
Tesne pred prasknutím sa každý folikul pod ultrazvukovou kontrolou cez prednú brušnú stenu alebo cez pošvu napichne ihlou a odsaje sa jeho tekutý obsah spolu s vajíčkom.
Odber a príprava spermií prebieha po predchádzajúcej niekoľkodňovej sexuálnej abstinencii. Ak ejakulát neobsahuje dostatočný počet spermií, odoberú sa tieto mikrochirurgickým zákrokom z nadsemenníka alebo priamo zo semenníka.
Štandardne sa k vajíčkam kvapne kvapka pripravených spermií. Pri IVF spermia do vajíčka vojde prirodzene, bez ďalšieho zásahu, na rozdiel od metódy ICSI.
U správne oplodnených vajíčok vidno pri mikroskopickej kontrole dva guľaté útvary vnútri bunky, teda zygotu. Vajíčka s iným počtom guľatých útvarov sú z ďalšieho procesu umelého oplodnenia vylúčené.
Za niekoľko hodín po oplodnení vajíčka dochádza k ďalšiemu a ďalšiemu deleniu buniek a rastu embrya. Embryo sa počas každého dňa kultivácie prenáša do špecifického prostredia, ktoré umožňuje jeho vývoj.
Prenos čerstvého embrya alebo embryí do maternice sa robí na 2.-3., resp. 5. deň po odbere vajíčok.
Embryotransfer je postup, pri ktorom je jedno alebo viac embryí prenesených alebo vložených do dutiny maternice. Prenos embrya sa robí pomocou špeciálnych tenkých katétrov, zvyčajne súbežne pod ultrazvukovou kontrolou.
Ide o nebolestivý jednoduchý výkon, kedy sa pomocou katétra do maternice prenesú spravidla dve embryá. Po transfere je vhodné odpočívať a zbytočne nezaťažovať telo fyzickou aktivitou.
Žene sa pri tom podáva hormón progesterón, podporujúci vývoj sliznice maternice na uhniezdenie embrya. Pacientka otehotnie, ak sa niektoré z embryí uhniezdi na sliznici maternice.
Desiaty až štrnásty deň po embryotransfere príde pacientka na tehotenský test; odberom krvi sa zistí hladina hormónu HCG.
ICSI ako najčastejšia voľba pri nízkej kvalite spermií
ICSI je intracytoplazmatická injekcia spermie a forma mimotelového oplodnenia. Oplodnenie vajíčka prebieha priamym zavedením jednej spermie do vnútra zrelého vajíčka.
Vykonáva sa v laboratórnych podmienkach pomocou mikroihly a pod mikroskopom. Ide o mechanické vpravenie jednej spermie do vajíčka pomocou mikroihly pod špeciálnym mikroskopom.
Metóda sa volí pri ťažších formách mužskej neplodnosti, nižšom počte získaných vajíčok, vyššom veku ženy alebo u párov s opakovane neúspešným oplodnením vajíčok po klasickom IVF.
ICSI môžete podstúpiť napríklad pri nízkom počte spermií, nedostatočne pohyblivých spermiách alebo vysokom počte poškodených spermií v ejakuláte.
Metódu možno považovať za riešenie mužskej príčiny neplodnosti. Stačí teda získať toľko spermií, koľko bolo získaných vajíčok.
Okrem toho odpadá nutnosť spermie nájsť si cestu k vajíčku a dostať sa doňho pomocou enzýmov, pretože sa dostane ihlou priamo cez obal vajíčka dnu.
Pri použití ICSI sa vyberie jedna spermia a embryológ ju pomocou mikroihly zavedie priamo do cytoplazmy vajíčka. Následne sa sleduje, či došlo k oplodneniu a správnemu vývoju embrya.
Výber spermií pri ICSI
Pri laboratórnom spracovaní sa vyselektujú len zdravé, nepoškodené spermie.
Je to upravená metóda ICSI, pri ktorej sa použijú len zrelé a geneticky vyšetrené spermie.
Do vajíčka vstupuje pri procese oplodnenia celá spermia. Spermia nedáva embryu len genetickú informáciu, ale aj schopnosť bunkového delenia, ktorá sa prenáša pomocou bunkovej štruktúry zvanej centriol, ktorá sa nachádza v krčku spermie.
Chirurgický odber spermií pri azoospermii
Azoospermia znamená neprítomnosť spermií v ejakuláte. Ak sa spermie nepodaria získať z ejakulátu, pristupujeme k chirurgickému odberu priamo zo semenníkov metódou TESE.
Aspirácia a extrakcia spermií, tiež MESA/TESE, sú operačné zákroky, pri ktorých sa spermie odoberajú chirurgicky priamo z mužských reprodukčných orgánov.
Pristupuje sa k nim v prípade neprítomnosti spermií v ejakuláte muža. Spermie sa odoberajú zo semeníkov metódou TESE alebo nadsemeníkov metódou MESA.
Takto získané spermie sa môžu použiť na oplodnenie vajíčok metódou ICSI, pretože pri výrazne nízkom počte spermií nie je klasické IVF zvyčajne vhodné.
IVF s darovanými spermiami
Ak ani chirurgickým odberom spermie nezískame, ponúkame možnosť využiť IVF liečbu s použitím darovaných spermii.
Darcovstvo spermií je procedúra, pri ktorej sa spermie získané od zdravého anonymného darcu, ktorý spĺňa kritériá, zmrazia a uložia do spermobanky.
Proces darovania spermií zahŕňa andrologické vyšetrenie odobratej vzorky spermií, osobnú konzultáciu, odber krvi, vyšetrenie moču a pohlavne prenosných chorôb a genetické vyšetrenie.
V prípade splnenia všetkých kritérií nasleduje samotný odber spermií určených na darcovstvo.
Možné je použiť aj spermie anonymného darcu pri IUI. Pri IVF s ICSI sa darcovské spermie používajú na oplodnenie vajíčok v laboratóriu.
Ďalšie možnosti pri neúspešnom oplodnení
Z oplodneného vajíčka vzniká embryo, ktoré je „čerstvo“ prenesené do maternice ženy. Zvyšné embryá sa zamrazia a použijú neskôr v prípade potreby ďalších vkladov, teda pri kryoembryotransfere.
KET je kryoembryotransfer. V prípade transferu už predtým mrazeného embrya hovoríme o takzvanom kryoembryotransfere.
EmbryoGlue® je transferové médium, ktoré svojím zložením napodobňuje vnútorné prostredie maternice v období uhniezdenia embrya v prirodzenom cykle.
Na základe pozorovania umožňuje objektívne zhodnotiť kvalitu embryí a vybrať embryo s najvyššou pravdepodobnosťou uhniezdenia do sliznice maternice.
Asistovaný zonálny hatching je embryologická technika - umelé alebo cielené narušenie obalu embrya, zona pellucida, čím sa uľahčí prichytenie a uhniezdenie embrya v maternici.
Odporúčané je v indikovaných prípadoch, napríklad pri hrubom obale alebo vyššom veku.
Predimplantačné genetické vyšetrenie embryí
Predimplantačná genetická diagnostika znamená genetické vyšetrenie embrya vo včasnom štádiu jeho vývoja. Lekári testujú špecifické genetické choroby a overujú správny počet chromozómov.
Embryo sa musí vyšetriť na prítomnosť prípadných genetických abnormalít ešte pred tým, ako sa prenesie do maternice.
Spravidla sa vyšetruje v štádiu ôsmich buniek, keď majú všetky bunky rovnakú genetickú výbavu a odobratie jednej bunky na vyšetrenie neohrozí ďalšiu životaschopnosť budúceho embrya.
Predimplantačnou diagnostikou možno odhaliť Downov syndróm, cystickú fibrózu či iné choroby. Embryá, ktoré sú geneticky v poriadku, môžu byť vložené do maternice.
Darcovské embryo môžeme vytvoriť len pre konkrétny pár, ktorý takúto liečbu potrebuje, napríklad keď zlyháva tvorba pohlavných buniek alebo sú partneri nositeľmi závažného geneticky prenosného ochorenia.
Riziká liečby pri nízkej kvalite spermií
Ako každý lekársky zákrok, aj metódy asistovanej reprodukcie majú svoje riziká. Umelé oplodnenie prináša predovšetkým riziko spontánneho potratu a mimomaternicového tehotenstva.
Mimomaternicové tehotenstvo vzniká v prípade, že sa oplodnené vajíčko usídli inde, než sa má, zvyčajne vo vajcovode.
Ovariálny hyperstimulačný syndróm je spôsobený hormonálnymi injekciami na stimuláciu vaječníkov. Ide o asi týždeň trvajúce bolesti brucha, nafukovanie, nevoľnosť, vracanie a hnačky.
Ak otehotniete, príznaky môžu pokračovať aj niekoľko týždňov. Pri použití liekov na stimuláciu ovulácie existuje riziko OHSS, stavu, pri ktorom vaječníky opuchnú a budú bolestivé.
Vzhľadom na transfer väčšieho počtu embryí do maternice sa môže stať, že ak sa uchytia a prežijú všetky, rozvinie sa viacplodová gravidita.
Pri umelom oplodnení môže vzniknúť viac embryí, no do vašej maternice vložia zvyčajne len jedno. Viacpočetné tehotenstvá so sebou nesú vyššie riziká pre matku aj pre dieťa.
Po zákroku existuje malé riziko infekcie, najmä ak existujú už existujúce infekcie alebo ak sa nedodržiavajú správne sterilné techniky.
Asistovaná reprodukcia je zdĺhavá a pomerne nákladná liečba, vyžadujúca dobrú spoluprácu a trpezlivosť pacientky. Mimotelové oplodnenie môže byť emocionálne náročné ako pre pár, tak i pre celú rodinu.
Nie je výnimkou, že páry, ktoré podstúpia mimotelové oplodnenie, bojujú počas celého procesu s obavami a strachom z neúspechu. Metódy IVF nie sú stopercentne úspešné, snažte sa pristupovať k nim triezvo, aby ste dokázali bez obviňovania spracovať prípadné sklamanie z neúspechu.
Kontraindikácie a situácie vyžadujúce liečbu pred oplodnením
- Závažná mužská neplodnosť: pri extrémne nízkom počte spermií, slabej pohyblivosti alebo abnormálnej morfológii nemusí byť inseminácia účinná.
- Neliečené infekcie: pacientky s neliečenými pohlavne prenosnými infekciami alebo zápalovým ochorením panvy môžu počas zákroku čeliť komplikáciám.
- Abnormality maternice: myómy, polypy alebo vrodené chyby môžu brániť uhniezdeniu embrya.
- Závažná endometrióza: tento stav môže ovplyvniť kvalitu vajíčok a celkové reprodukčné prostredie.
- Hormonálna nerovnováha: PCOS alebo poruchy štítnej žľazy môžu narušiť ovuláciu a hladiny hormónov.
- Vekové faktory: vyšší vek matky, zvyčajne nad 35 rokov, môže znížiť pravdepodobnosť úspechu.
- Faktory životného štýlu: fajčenie, nadmerná konzumácia alkoholu alebo užívanie drog môžu negatívne ovplyvniť plodnosť.
- Genetické poruchy: páry so známymi genetickými poruchami môžu potrebovať genetické poradenstvo.
Ako sa pripraviť na liečbu
Prvým krokom je naplánovať si konzultáciu so špecialistom na plodnosť. Počas stretnutia preberiete svoju anamnézu, podstúpite fyzikálne vyšetrenie a zhodnotíte všetky predchádzajúce liečby plodnosti.
Pred umelým oplodnením môžu obaja partneri podstúpiť sériu testov plodnosti. Lekár môže odporučiť sledovanie menštruačného cyklu, používanie súprav na predikciu ovulácie alebo krvné testy na určenie optimálneho času na oplodnenie.
Zmeny v zdravom životnom štýle môžu zvýšiť šance na úspech. Môže to zahŕňať vyváženú stravu, pravidelné cvičenie, zníženie stresu a vyhýbanie sa fajčeniu a nadmernej konzumácii alkoholu.
V závislosti od individuálnej situácie môže lekár predpísať lieky na stimuláciu ovulácie alebo na prípravu tela na zákrok. Je dôležité dôsledne dodržiavať predpísaný režim.
Cesta umelého oplodnenia môže byť emocionálne náročná. Zvážte vyhľadanie podpory od priateľov, rodiny alebo odborníka na duševné zdravie, ktorý vám pomôže zvládnuť vzostupy a pády tohto procesu.
Mali by ste poznať základné princípy umelého oplodnenia - najmä to, čo sa robí s embryami, ktoré budú vytvorené, tiež napríklad to, aké máte možnosti, čo sa týka rozhodovania o počte embryí, ktoré vám budú vložené do maternice.
Ak využijete darcovské vajíčka alebo spermie, ujasnite si svoje postoje k „cudziemu“ genetickému materiálu.
Financovanie a úspešnosť
Úspešnosť umelého oplodnenia závisí od mnohých faktorov vrátane veku ženy, príčiny neplodnosti a kvality embryí.
Zdokonaľovanie metód asistovanej reprodukcie zvyšuje úspech liečby neplodných párov, ale v priemere nepresahuje 40 %-nú úspešnosť liečby.
Umelé oplodnenie sa vykonáva v špecializovaných reprodukčných klinikách po celom svete. Cena je variabilná a ovplyvňujú ju rôzne faktory.
Pokiaľ ide o lieky potrebné na stimuláciu, poisťovňa obvykle prispieva dve tretiny ich ceny, zatiaľ čo zvyšok financuje pacient.
Na Slovensku existuje komerčné poistné krytie neplodnosti, pričom zdravotné poisťovne hradia tri cykly mimotelového oplodnenia ženy do dovŕšenia 39.
Konkrétne podmienky úhrady, vekové limity a doplatky je potrebné overiť v zdravotnej poisťovni a v centre asistovanej reprodukcie.
