Roztrhnutie hrádze pri pôrode: príčiny, stupne, liečba a hojenie

Pôrod predstavuje enormnú psychickú a fyzickú záťaž na psychiku i telo ženy. Jedným z častých problémov po pôrode bývajú pôrodné poranenia hrádze.

Hrádza alebo perineum je oblasť medzi konečníkom a vaginálnym otvorom. Počas druhej doby pôrodnej, teda vo fáze pôrodu, kedy už žena pri kontrakciách aktívne tlačí, je toto miesto nesmierne napínané a čelí veľkému tlaku, ktorý spôsobuje hlavička dieťaťa.

Čo je roztrhnutie hrádze pri pôrode?

Pri prirodzenom pôrode býva u mnohých žien častým javom, že z dôvodu obrovského tlaku na toto miesto dochádza k naťahovaniu perinea alebo až k ruptúre, teda natrhnutiu hrádze. Tkanivo sa tak natrhne smerom ku konečníku a rozíde sa.

Spontánne natrhnutie hrádze môže mať rôznorodejší rozsah. Hrádza sa dokáže natrhnúť tak, že ide len o „kozmetické“ poškodenie, ktoré si nevyžaduje ošetrenie ani šitie, no rovnako môže ísť o vážnu trhlinu, ktorá presahuje až ku konečníku.

Nástrih hrádze vedie k poraneniu, ktorého závažnosť v drvivej väčšine prípadov spadá pod 2. stupeň. Samovoľné natrhnutie hrádze však môže mať rôznorodejší rozsah.

Stupne natrhnutia hrádze

Rozsah poranenia sa posudzuje podľa toho, ktoré tkanivá boli poškodené.

Poranenie, ruptúra alebo natrhnutie hrádze pri pôrode ako pod kódom O70.1, so súčasným postihnutím rektovaginálneho septa, análneho sfinktera alebo sfinktera, bližšie neurčené.

Nepatrí sem trhlina hrádze s postihnutím análnej alebo rektálnej sliznice (O70.3).

Prečo môže dôjsť k roztrhnutiu hrádze?

To, či počas pôrodu dôjde k nástrihu hrádze, nie je možné predpovedať vopred. Rizikových faktorov je totiž celé spektrum a všetky samy osebe predstavujú len pomyselný dielik do celistvej skladačky. Nemožno teda povedať, že jedna okolnosť automaticky povedie k nástrihu, väčšinou ide o súbor viacerých faktorov.

• Veľké bábätko: väčšie bábätko môže v pôrodných cestách spôsobiť i väčšie poranenia, prípadne si žiadať nástrih.
• Anatómia panvy: úzka panva môže byť výnimočne indikáciou k cisárskemu rezu, no pri vaginálnom pôrode často prispieva aj k riziku možnosti nástrihu hrádze.
• Prvý pôrod: riziko nástrihu alebo spontánneho poranenia pri pôrode je vyššie u prvorodičiek.
• Poloha dieťaťa: pôrod bábätka koncom panvovým vedie k väčšiemu riziku nástrihu.
• Dlhý alebo rýchly priebeh pôrodu: ani jeden extrém nepredstavuje priaznivú situáciu.
• Inštrumentálny pôrod: použitie klieští či vákuového zvonu zvyšuje pravdepodobnosť vzniku spontánneho poranenia pri pôrode.

Hrádza sa na pôrod a napínanie pripravuje rovnako ako krčok maternice. Ak je pôrod príliš dlhý, do hry vstupuje vyčerpanie rodičky, ak je príliš krátky, hrádza na prechod hlavičky dieťaťa nemusí byť celkom pripravená.

Roztrhnutie hrádze a epiziotómia

Na základe určitých indikácií môže pôrodný lekár pristúpiť k epiziotómii, čo je cielený nástrih hrádze. Nástrih hrádze je rez vykonaný počas pôrodu v tkanive medzi vaginálnym otvorom a konečníkom.

Epiziotómia predstavuje medicínsky úkon, počas ktorého dochádza pri vaginálnom pôrode k cielenému nastrihnutiu hrádze za účelom zväčšiť priemer vaginálneho otvoru tak, aby ním ľahšie prešla hlavička dieťatka. Lekári tento úkon považujú za operáciu, pričom na konci tretej doby pôrodnej je potrebné aj šitie.

Keď sa začne hlavička objavovať pri pošvovom vchode, napína pri tom hrádzu. Tú síce pôrodník či pôrodná asistentka pri pôrode chráni, ale ak je hrádza príliš vysoká alebo príliš krehká, býva nutné vykonať nástrih hrádze, aby sa zabránilo vzniku väčších poranení.

Epiziotómia sa uskutočňuje v čase, keď rodička intenzívne tlačí, hrádza je teda silne napätá a rodička jej prevedenie obvykle nevníma.

Predchádza nástrih spontánnemu roztrhnutiu?

V minulosti sa verilo, že ak sa hrádza manuálne nastrihne, predíde sa jej spontánnemu natrhnutiu. Samovoľné natrhnutie hrádze totiž môže byť mnohokrát omnoho závažnejšie ako cielený nástrih, hoci aj ten sa považuje za ruptúru 2. stupňa.

Celé roky sa totiž verilo, že epiziotómia pomáha predchádzať väčším vaginálnym trhlinám počas pôrodu. Odborníci predpokladali, že rez sa zahojí lepšie ako prirodzená trhlina.

Dnes sa však ukazuje, že opak je pravdou a nastrihnutie nepomáha minimalizovať výskyt spontánneho poranenia. To znamená, že sa hrádza môže pri tlačení natrhnúť na inom mieste, ako bol urobený nástrih.

Problémom rutinnej epiziotómie však bolo, že rez bol často rozsiahlejší, ako by bolo prirodzené natrhnutie. V konečnom dôsledku mali mamičky natrhnutie hrádze 3. až 4. stupňa, kde rez prechádza až po konečník.

Výskum však ukázal, že mamičky aj bábätká sa bez epiziotómie majú dobre, ak aj nie lepšie. Majú menšie riziko infekcie rany fekálnymi baktériami, straty krvi, menšie bolesti a rýchlejší čas hojenia.

Nástrih hrádze by sa nemal vykonávať rutinne ako prevencia spontánneho poranenia pri vaginálnom pôrode.

Kedy môže byť epiziotómia potrebná?

Aj keď sa rutinné epiziotómie už neodporúčajú, v niektorých prípadoch sú nevyhnutné.

Časová tieseň pri pôrode

Na sále môže nastať situácia, že bábätku v pôrodných cestách začnú klesať ozvy, čo značí, že má nedostatok kyslíka. V takom prípade je potrebné vykonať nástrih hrádze, ktorý umožní rýchlejší prechod hlavičky cez vaginálny otvor.

Vyčerpanie rodičky

Ak je pôrod príliš dlhý a namáhavý, žena môže pociťovať nedostatok energie na tlačenie. Ak už nie je možné viac čakať, lekári odporučia vykonať nástrih, ktorý pôrod hlavičky urýchli.

Inštrumentálny pôrod

O inštrumentálnom pôrode sa hovorí vtedy, ak na sále vznikne situácia, kedy je potrebné použiť kliešte či vákuový zvon. Pôrodník sa vtedy rozhoduje intuitívne a starostlivo musí zvážiť, či je nutné vykonať nástrih.

Ďalšie možné dôvody

Dôvodom pre vykonanie nástrihu môže byť nevhodná poloha dieťatka v pôrodných cestách, jeho slabá dychová frekvencia, príliš veľký plod, neschopnosť rodičky dostatočne tlačiť alebo predčasný pôrod.

Spolupráca počas tlačenia

Hoci je rodička pri tlačení plne sústredená na to, že už čoskoro bude po všetkom, je dôležité, aby netlačila bezhlavo a spolupracovala s pôrodníkom alebo pôrodnou asistentkou, ktorí pôrod vedú.

Intenzitu tlačenia je totiž potrebné regulovať, pretože najviac a najsilnejšie nemusí vždy znamenať najlepšie. Pri rýchlom prechode bábätka pôrodnými cestami hrozí väčšie poranenie pôrodných ciest.

Postupujte podľa pokynov svojho tela počas fázy tlačenia a zatlačte, keď pocítite prirodzené nutkanie.

Pôrodná poloha a riziko poranenia

Aj keď je v západnej kultúre pôrod na chrbte často normou, nie je to úplne najefektívnejšia pozícia na tlačenie. Keď ležíte na chrbte, strácate gravitáciu, vyvíjate väčší tlak na panvové dno a musíte tvrdo pracovať, aby ste pomohli bábätku prejsť pôrodnými cestami.

To môže spomaliť druhú pôrodnú fázu až do štádia, kedy vám bude chcieť pôrodník pomôcť nástrihom alebo kliešťami.

V posledných rokoch došlo k citeľnému posunu v pôrodných praktikách. Rodičky čoraz častejšie vyjadrujú túžbu mať väčšiu kontrolu nad svojím pôrodom vrátane voľby pôrodnej polohy.

V prípade, že pôrod prebieha bez komplikácií, zdravotníci poskytujú čoraz väčšiu akceptáciu a podporu pre rôzne polohy, ktoré prídu rodičkám najpohodlnejšie a najprirodzenejšie. Ide najmä o vzpriamené polohy, ako je podrep, kľačanie, sedenie alebo používanie pôrodnej lopty.

Alternatívne techniky, ako je povzbudzovanie spontánneho tlačenia, poskytovanie podpory počas pôrodu a využívanie rôznych polôh pri pôrode, sú skôr uprednostňované pre viac fyziologický a kontrolovaný pôrod.

Kristellerov manéver

Kristellerov manéver je kontroverzná technika, používaná počas druhej pôrodnej doby v snahe napomôcť spontánnemu vaginálnemu pôrodu, vyhnúť sa predĺženej druhej fáze alebo potrebe cisárskeho rezu.

Zahŕňa použitie manuálneho tlaku pôrodníkom na brucho matky, ktorý pomáha vytlačiť bábätko von. Manéver sa vykonáva položením rúk na hornú časť maternice a vyvíjaním tlaku smerom nadol k pôrodnému kanálu.

V modernom pôrodníctve sa použitie Kristellerovho manévru výrazne znížilo. Mnohé pôrodnícke smernice varujú pred jeho rutinným používaním kvôli súvisiacim rizikám a nedostatku jasných dôkazov podporujúcich jeho výhody.

Je však dôležité poznamenať, že v niektorých zriedkavých prípadoch môže byť manéver stále považovaný za poslednú možnosť, keď sú všetky ostatné možnosti pre spontánny pôrod vyčerpané.

Informovanie rodičky a pôrodný plán

O potrebe nástrihu by mal personál v pôrodnici rodičku informovať a v žiadnom prípade by sa nemal robiť bez jej vedomia.

Mnoho žien má dokonca v pôrodnom pláne napísané, že nástrih hrádze odmieta. V takom prípade je dôležité, aby si rodila v pôrodnici, voči ktorej máš dôveru, a ak sa na sále naskytne situácia, ktorá poukazuje na potrebu nástrihu, lekári ti tento zámer a jeho dôležitosť vysvetlia.

Razantné odmietanie epiziotómie za každú cenu môže mať neblahé dôsledky na priebeh pôrodu a aj zdravie dieťatka.

Pri výbere pôrodnice sa zaujímaj i o to, ako dané pracovisko pristupuje k ošetrovaniu a šitiu pôrodných poranení. Mali by ti vysvetliť, aké prostriedky na tlmenie bolesti využívajú pri menších a aj masívnejších poraneniach.

Bolestivosť nástrihu a šitie

K nástrihu sa pristupuje, keď žena vníma kontrakciu a hrádza je napätá. Vnímanie bolesti pri nástrihu je nesmierne individuálne - niektoré ženy pritom necítili vôbec nič, iné zasa cítili pomerne intenzívnu bolesť.

Pri nástrihu, ako aj pri šití, by sa malo využiť aj lokálne umŕtvenie danej oblasti.

Menej závažné formy si niekedy žiadajú len aplikáciu spreja, prípadne lokálnu anestéziu. Avšak rozsiahle poranenia často vedú aj k uspatiu rodičky.

V týchto prípadoch je nevyhnutné pristúpiť k šitiu vzniknutej rany v tejto oblasti.

Hojenie po roztrhnutí hrádze

Následne si toto citlivé a bolestivé miesto vyžaduje špeciálnu starostlivosť a hygienu. Hrádza sa nachádza v intímnej oblasti a po poranení si preto vyžaduje o to väčší dôraz na pravidelnú a správnu hygienu.

Samotná čerstvá rana je po šití náchylná na infekcie a vznik zápalov, čo môže viesť k zdĺhavejšiemu hojeniu rany.

Vzhľad intímnej oblasti po vaginálnom pôrode a nástrihu hrádze obzvlášť môže čerstvú maminu nemilo prekvapiť. Oblasť vaginálneho vchodu je opuchnutá, začervenaná a zošitá tak, že to niektorú ženu dokáže poriadne vystrašiť.

Ak je to aj tvoj prípad, dopraj si čas na regeneráciu a ver v silu svojho tela.

Takéto zranenie dokáže komplikovať prvé týždne šestonedelia v mnohých ohľadoch - sťažuje sa močenie, sedenie, chôdza, vstávanie z postele a vôbec vykonávanie bežných činností.

Dĺžka hojenia pri ranách tohto druhu závisí od toho, aký rozsah poranenie má. Väčšinou býva hojenie po epiziotómii rýchlejšie, pretože rana je po nástrihu rovnomerná, približne 2 až 4 cm. V niektorých prípadoch však aj epiziotómia môže mať väčší rozsah.

Pri prirodzenom natrhnutí hrádze môže byť tkanivo potrhané v rôznych smeroch, preto býva šitie komplikovanejšie a hojenie trvá dlhšie.

Hygiena po poranení hrádze

Odborníci a lekári odporúčajú mamičkám po poranení hrádze a následnom šití nosiť hygienické pôrodné vložky, ktoré znižujú riziko zanesenia infekcie, sú vzdušné a pomáhajú aj pri popôrodnom krvácaní.

Z pohľadu dôslednej hygieny je dôležité, aby ste si oblasť hrádze umývali niekoľkokrát denne, a to aj po každej potrebe. Baktérie z moču aj zo stolice totiž dokážu spôsobiť infekcie, ktoré vedú k zhoršeniu bolesti a regenerácie ako takej.

Určite nepoužívajte parfumované sprchové gély ani mydlá. Odporúča sa používanie čistej vody alebo intímneho mydla s antibakteriálnym účinkom určeného práve na takýto typ hygieny.

Pre oplach je vhodné používať popôrodnú spršku na hrádzu.

Čo môže zmierniť bolesť?

• Močenie v sprche: prúd moču totiž dokáže v kontakte so zošitým poranením nepríjemne páliť, a tak si mnoho čerstvých mamičiek uľaví od bolesti tým, že chodia močiť do sprchy a na intímnu oblasť si pustia jemný prúd vlažnej vody.
• Vlažná voda: voda moč nariedi, čo má za následok absenciu nepríjemného pálivého pocitu.
• Studené obklady: k lepšiemu hojeniu rany prispievajú studené obklady alebo oplachovanie vlažnou vodou.
• Chladivé popôrodné vložky: nejde o pomôcku, ktorú by si využívala po celý deň, no ako rýchlu záchranu ti ju rozhodne odporúčame.
• Regeneračné prípravky: v lekárni ti môžu ponúknuť sprej, gél alebo hojivú mastičku.

Pri výbere regeneračného prípravku sa informuj, kedy je prípravok vhodné používať. Zatiaľ čo niektoré môžeš aplikovať ihneď po pôrode, po iných môžeš siahnuť až po vybratí stehov.

Veľmi účinné sú dnes kvalitné intímne prípravky určené na úľavu od bolesti, pálenia, svrbenia a rýchlejšiu regeneráciu rany. Môže ísť o chladiace gély alebo upokojujúce spreje, ktoré obsahujú účinné organické zložky.

Sexuálny život po poranení hrádze

Ženy sa obávajú následkov epiziotómie - bolestivého pohlavného styku a iných problémov v sexuálnom živote.

Diskomfort v sexuálnom živote patrí medzi najčastejšie krátkodobé aj dlhodobé následky po nástrihu, ale i spontánnom poranení.

Pohlavnému styku sa musíte vyhýbať dovtedy, dokým rana nebude zrastená a zároveň nebudete v danej oblasti pociťovať žiadne bolesti.

Možné komplikácie

Epiziotómia, rovnako ako všetky operácie, so sebou prináša istú mieru rizika.

• vznik infekcie,
• bolesť pri vykonávaní bežných činností,
• inkontinencia - samovoľný únik moču,
• diskomfort v sexuálnom živote.

Rozsiahlejšie poranenia môžu zasiahnuť aj análne štruktúry a vyžadujú si dôsledné ošetrenie, šitie a následné sledovanie.

Ako znížiť riziko roztrhnutia hrádze?

Ak chceš zvýšiť šancu, že sa pri pôrode nástrihu hrádze vyhneš, môžeš nielen vo finálnej fáze tehotenstva vyskúšať pár rád. Neznamená to však, že ak budeš jednotlivé rady vykonávať, vyhneš sa nástrihu so stopercentnou pravdepodobnosťou.

Ide skôr o prípravu, ktorá ti dodá psychickú oporu pri pôrode, vďaka čomu budeš vaginálny pôrod zvládať omnoho istejšie.

Masáž hrádze

Masáž hrádze je technika, ktorá sa vykonáva v poslednom mesiaci tehotenstva a rozhodne by si pritom nemala cítiť bolesť. Ide o manuálnu stimuláciu oblasti hrádze za pomoci nejakého zvláčňujúceho prípravku - napríklad výživného oleja.

Približne od 34. týždňa tehotenstva môžete vy alebo váš partner jemne masírovať oblasť hrádze čistými rukami a lubrikantom, ako je olivový olej alebo olej s vitamínom E.

Vytrénujte svalstvo v oblasti hrádze pravidelnou masážou od 35. týždňa tehotenstva. Masírujte hrádzu i vchod do pošvy denne 7 až 10 minút.

Dosiahnete tým zlepšenie elastických vlastností hrádze a znížite riziko natrhnutia i nástrihu. Hrádza bude lepšie pripravená na rozpínanie počas pôrodu.

Masážou tohto pošvového tkaniva tiež zabezpečíte, že aj v prípade poranenia sa táto oblasť lepšie hojí. Vhodná je masáž aj po poranení, no až v okamihu, kedy je rana zacelená.

Cvičenie panvového dna

Cvičenie panvového dna môže v spolupráci s masážou hrádze viesť k lepšiemu prekrveniu perinea.

Prvorodičky, ktoré cvičili panvové dno spolu s masážou hrádze, mali nižšie riziko natrhnutia a potreby epiziotómie.

Veľmi vhodné sú pre posilnenie panvového dna Kegelove cviky.

Fyzioterapia

Mať telo v dobrej kondícii je pri pôrode viac ako užitočné. Neznamená to, že si pôrod žiada kopu svalov a kondičku hodnú profesionálneho športovca.

Skôr tu ide o to, aby si si už v tehotenstve uľavila od bolesti chrbtice či bedier a panvy. Skúsený fyzioterapeut ti už v rámci prípravy na pôrod môže pomôcť dať tvoje telo do poriadku, čo pri pôrode, ale i po ňom určite oceníš.

Akákoľvek blokáda v chrbtici totiž sťažuje druhú dobu pôrodnú, zhoršuje pôrodné bolesti a má negatívny dopad na samotné tlačenie.

Jednoznačne teda možno povedať, že ľahší priebeh pôrodu = zníženie rizika pôrodných komplikácií a poranení.

Teplé obklady počas pôrodu

Počas pôrodu môže pomôcť aj aplikácia teplých obkladov na hrádzu.

Nafukovací balónik

Aniball alebo Epino je nafukovací balónik, ktorý sa v deviatom mesiaci zavádza do pošvy a žene tak navodzuje podobné pocity, ako zažije pri pôrode.

O tom, či pomáha alebo nepomáha predísť nástrihu hrádze, sa v odbornej spoločnosti stále vedú dohady, no dozaista sa vie, že ženy, ktoré cvičili s Aniballom alebo Epinom, sú na pôrod omnoho lepšie pripravené.

Aniball je zdravotnícka pomôcka slúžiaca na objavenie panvového dna, jeho sily a pochopenie toho, na akom princípe vlastne funguje.

Historický pohľad na epiziotómiu

Nástrih hrádze sa pri pôrodoch traduje už od 2. storočia nášho letopočtu. Starostlivosťou o hrádzu sa zaoberal už grécky lekár Soran z Efezu.

Termín epiziotómia - epistómia zaviedli v roku 1857 a od 60-tych rokov minulého storočia sa začal tento výkon používať rutinne.

Pôrodníctvo prešlo v posledných rokoch pozoruhodnou transformáciou. Zatiaľ čo niektoré tradičné techniky sú používané čoraz menej, do popredia sa dostávajú inovatívne metódy.

Kedysi išlo o rutinnú súčasť pôrodu, no dnes sa odporúča len v určitých prípadoch.

Kedy vyhľadať pomoc?

Pri výraznej alebo zhoršujúcej sa bolesti, opuchu, začervenaní, nepríjemnom zápachu, výtoku, horúčke, krvácaní alebo pri problémoch s udržaním moču a stolice je potrebné obrátiť sa na lekára.

Pri rozsiahlych poraneniach často pomáha následná odborná kontrola, fyzioterapia panvového dna a individuálne vedenie počas regenerácie.

tags: #porod #roztrhnutie #hradze