VBAC po cisárskom reze: Ako bezpečne zvládnuť pôrod, riziká ruptúry a nepostupujúci pôrod

Vaginálny pôrod po cisárskom reze sa volá VBAC (Vaginal Birth After Caesarean). Akým spôsobom porodiť, je otázkou konsenzu medzi rodičkou a pôrodníkom.

Výrok „One a caesarean, always a caesarean“ (jeden cisársky rez navždy cisársky rez, pozn. red.) pochádza z roku 1916 a, žiaľ, príliš často platí aj dnes. Ako narastá počet cisárskych rezov, narastá aj počet žien s jazvou na maternici. Cisárskym rezom sa končí na Slovensku každý štvrtý pôrod, a hoci je to menej než v uplynulých rokoch, stále priveľa.

Väčšina žien sa môže pokúsiť o vaginálny pôrod po sekcii, existujú však isté okolnosti, kedy hneď odporúčame opakovaný cisársky rez. Ponúknuť žene s predchádzajúcim cisárskym rezom možnosť pokúsiť sa porodiť vaginálne by ale mala byť samozrejmosť.

Čo znamená VBAC a TOLAC

Vaginálny pôrod po cisárskom reze sa volá VBAC (Vaginal Birth After Caesarean). TOLAC znamená pokus o vaginálny pôrod po cisárskom reze.

Až 70 % žien s jazvou na maternici totiž dokáže porodiť vaginálne (výpočet zo žien, ktoré podstúpili pokus o vaginálny pôrod).

Pokus o vaginálny pôrod môže rodička podstúpiť, ak má jeden alebo dva cisárske rezy v anamnéze vykonané transverzálnym rezom a žiadne prekážky vaginálneho pôrodu.

Ak má za sebou vaginálny pôrod aj pôrod cisárskym rezom, je veľmi pravdepodobné, že ďalší pôrod pôjde vaginálne bez komplikácií.

Situácia	Čo uvádza materiál
Úspešnosť VBAC	Až 70 % žien s jazvou na maternici dokáže porodiť vaginálne
Jeden nízky transverzálny rez	Riziko ruptúry maternice je 0,2 - 0,7 %
Indukovaný pôrod	Riziko ruptúry je 1 %
Spontánny nástup pôrodnej činnosti	Riziko ruptúry je 0,5 %
Odhadovaná hmotnosť plodu nad 4 200 g	Riziko ruptúry je 2,4 %

Prečo je jazva na maternici dôležitá

Čoho sa teda bojíme? Ruptúry maternice. Maternica sa po operácii hojí jazvou a jazva je menejcenné tkanivo.

Ruptúra maternice je roztrhnutie maternice, obvykle v mieste predchádzajúcej jazvy. Uvádza sa ale, že riziko ruptúry maternice pri jednom nízkom transverzálnom reze (čo je štandardný rez) je 0,2 - 0,7 %.

Samozrejme, aj takéto malé riziko je nevyhnutné brať na zreteľ, preto žena s jazvou na maternici je považovaná za rizikovú rodičku.

Nie každý lekár je ochotný zobrať na seba toto riziko, dokonca existujú aj celé nemocnice, kde odmietajú rodiť vaginálne po cisárskom reze.

Aký rez sa pri cisárskom reze používa

Prečo je to tak? Maternicu obvykle režeme horizontálne (vodorovne) v dolnej časti maternice, to sa nazýva nízka transverzálna hysterotómia.

Klasický rez (pozdĺžny rez na maternici) sa už prakticky nepoužíva, T rez sa používa ojedinele, a to vtedy, keď sú ťažkosti s vyberaním dieťaťa z maternice.

Typ predchádzajúceho rezu je preto dôležitý pri rozhodovaní o ďalšom pôrode. Pokus o vaginálny pôrod môže rodička podstúpiť, ak má jeden alebo dva cisárske rezy v anamnéze vykonané transverzálnym rezom a žiadne prekážky vaginálneho pôrodu.

Kedy je vhodný opakovaný cisársky rez

Väčšina žien sa môže pokúsiť o vaginálny pôrod po sekcii, existujú však isté okolnosti, kedy hneď odporúčame opakovaný cisársky rez.

Ak je tehotenstvo životaschopné (po 37. týždni) a neexistujú lekárske indikácie pre cisársky rez, je prirodzený pôrod najlepšou voľbou pre matku aj dieťa. Niekedy však nastanú komplikácie pri pôrode a všetko nakoniec dopadne inak.

Existujú tzv. naliehavé indikácie na cisársky rez - napr. nedostatočný postup pôrodu alebo hroziaca asfyxia plodu. Štatisticky ide o najčastejšie príčiny cisárskeho rezu.

Medzi zdravotné indikácie na plánovaný cisársky rez môžu patriť tiež: zúžená panva tehotnej ženy, poloha dieťaťa koncom panvovým (u žien, ktoré rodia prvýkrát), abnormálna poloha placenty v maternici (tzv. nízko položená placenta), viacpočetné tehotenstvo alebo vysoká hmotnosť novorodenca.

Zaujímavé je, že cisársky rez v prvom tehotenstve nevylučuje prirodzený pôrod ďalšieho dieťaťa.

Nepostupujúci pôrod alebo dystócia

Nepostupujúci pôrod, tiež známy ako dystócia, je komplikácia počas pôrodu, keď sa pôrodný proces zastaví alebo výrazne spomalí.

Tento stav môže byť nebezpečný pre matku aj dieťa a vyžaduje si okamžitú lekársku intervenciu.

Najčastejšie dôvody, prečo pôrodníci volia cisársky rez, sú nepomer medzi panvou rodičky a veľkosťou plodu, neúspešné vyvolanie spontánneho pôrodu, ochorenia, ktoré by mohli ohroziť zdravie a život matky či ďalšie medicínske dôvody.

„Nepostupujúci pôrod či neideálna poloha plodu však nemusí byť dôvod na sekciu,“ zdôrazňuje Martina Pavlíková hovorkyňa siete nemocníc AGEL.

„Cisárske rezy sa často vykonávajú kvôli nepostupujúcemu pôrodu. Existuje však aj iný funkčný prístup, v rámci ktorého sa zdravotníci naučia zákonitosti ovplyvňujúce mechanizmus pôrodu, postavenie a držanie dieťatka.

Popri doteraz zaužívaných postupoch a polôh počas pôrodu sú tu aj iné možnosti, ako pôrodu pomôcť.

Príčiny nepostupujúceho pôrodu

Nepostupujúci pôrod môže byť spôsobený viacerými faktormi, ktoré možno rozdeliť do troch hlavných kategórií:

Problémy s kontrakciami

Slabé alebo nepravidelné kontrakcie: Nedostatočne silné kontrakcie nemôžu efektívne tlačiť dieťa cez pôrodný kanál.
Dysfunkčné kontrakcie: Kontrakcie môžu byť neorganizované alebo nesynchronizované, čo bráni efektívnemu pôrodu.

Pri nepostupujúcom pôrode je dôležité monitorovať silu, frekvenciu a trvanie kontrakcií.

Problémy s panvou alebo pôrodnými cestami

Úzka alebo abnormálne tvarovaná panva: Môže obmedziť schopnosť dieťaťa prejsť cez pôrodné cesty.
Prekážky v pôrodných cestách: Môžu zahŕňať nádory, myómy alebo iné anatomické abnormality.

Problémy s dieťaťom

Veľké dieťa (makrozómia): Dieťa je príliš veľké na to, aby prešlo cez pôrodné cesty.
Abnormálna poloha dieťaťa: Napríklad priečna poloha alebo zadná poloha, kde dieťa nie je správne orientované na prechod cez pôrodné cesty.
Nesprávne vložená hlavička: Hlavička dieťaťa nie je v správnej polohe na prechod cez panvu.

Diagnostika nepostupujúceho pôrodu

Diagnostika nepostupujúceho pôrodu zahŕňa:

Monitorovanie kontrakcií: Sledovanie sily, frekvencie a trvania kontrakcií.
Vaginálne vyšetrenie: Posúdenie dilatácie krčka maternice a polohy dieťaťa.
Zobrazovacie metódy: Ultrazvuk na posúdenie polohy dieťaťa a anatomických pomerov matky.

Na lepšiu identifikáciu žien s vyšším rizikom ruptúry počas pokusu o vaginálny pôrod sa hodnotila hrúbka dolného segmentu na ultrazvukovom vyšetrení.

Avšak, tieto merania sa menia vzhľadom na gestačný vek a v súčasnosti neexistujú žiadne hodnoty použiteľné v klinickej praxi, ktoré by predpovedali integritu jazvy na maternici počas pôrodu.

Neexistuje žiadny „cut off“ na použitie v klinickej praxi.

Riziko ruptúry maternice pri VBAC

Medzi príznaky hroziacej ruptúry patrí vystupňovaná kontrakčná činnosť, kŕčovité, veľmi bolestivé kontrakcie, na maternici sa objaví tzv. Bandlova ryha, rodička je nepokojná, rýchlo jej bije srdce (tachykardia), krvácanie - vaginálne alebo skryté (do maternice, do brušnej dutiny).

Dôležité je monitorovanie oziev plodu, ktoré upozorní na to, že sa niečo deje.

Čím väčšia je hmotnosť plodu, tým menšia je nádej na VBAC. Riziko ruptúry maternice rastie s hmotnosťou.

Pri plode s odhadovanou hmotnosťou nad 4 200 g je už riziko ruptúry 2,4 %.

Štúdie u žien s dvojičkami, ktoré podstúpili TOLAC (pokus o vaginálny pôrod po cisárskom reze, pozn. red.), preukázali, že ich výsledky sú v tomto podobné ženám s jednopočetným tehotenstvom.

Vyvolanie pôrodu a oxytocín po cisárskom reze

Indukcia pôrodu (vyvolanie) je možné, ale s veľkou opatrnosťou.

Riziko ruptúry je 1 % oproti 0,5 % pri spontánnom nástupe činnosti.

Áno, aj oxytocín sa môže použiť.

Niektoré štúdie našli spojitosť medzi použitím oxytocínu a zvýšeným rizikom ruptúry maternice, zatiaľ čo iné nie.

Pokiaľ vám nenastúpila kontrakčná činnosť spontánne, môže sa použiť preindukcia a/alebo indukcia (vyvolanie pôrodu, pozn. red.).

Vo vašej pôrodnici by ste mali byť oboznámená o možnostiach, aké máte a mali by byť s vami predebatované ich benefity aj riziká.

Tieto informácie by vám mali byť poskytnuté aj písomne.

Úľava od bolesti a epidurálna analgézia

Žiaľ, aj dnes existujú názory, že epidurálna analgézia sa nemôže použiť u rodičky s jazvou na maternici.

Pritom mnoho žien si zvolí opakovaný cisársky rez iba kvôli strachu z bolesti.

Toto môže „epidurálka“ vyriešiť.

Obavy, že epidurálna analgézia prekryje bolesť pri ruptúre maternice, sa ukázali ako neopodstatnené.

Pre mnoho žien je prirodzený pôrod nádherným zážitkom aj napriek ťažkostiam a bolesti, ktoré sa pri ňom objavujú.

Nezabudnite však, že existuje mnoho spôsobov, ako ich zmierniť.

Môžeme ich rozdeliť na farmakologické (lieky) a nefarmakologické (techniky tlmenia pôrodných bolestí bez použitia liekov, napríklad masáže, ponorenie do vody, t. j. pobyt v prvej dobe pôrodnej vo vode, TENS - transkutánna elektrická nervová stimulácia, ktorá bráni prenikaniu bolestivých podnetov do mozgu - alebo hypnopôrod).

V poslednom čase sa rozvíjajúca teória hypnopôrodu, čiže pôrodu v hlbokej relaxácii, sa zameriava na krásu a silu, ktorú majú nastávajúce mamičky k dispozícii.

Možnosti pri nepostupujúcom pôrode

Liečba nepostupujúceho pôrodu závisí od príčiny a môže zahŕňať:

Zlepšenie kontrakcií

Podávanie oxytocínu: Na stimuláciu silnejších a efektívnejších kontrakcií.
Amniotómia: Ruptúra plodových obalov na vyvolanie silnejších kontrakcií.

Zmena polohy dieťaťa

Manuálna rotácia: Pokus o manuálne otočenie dieťaťa do správnej polohy.
Použitie nástrojov: Vakuum alebo kliešte na asistenciu pri pôrode.

Zabezpečenie priechodnosti pôrodných ciest

Operatívny zásah: Cisársky rez, ak sú problémy s panvou alebo ak dieťa nemôže prejsť cez pôrodné cesty.

Polohovanie a biomechanika panvy

Například nové polohovanie rodiacej ženy, ovplyvňovanie biomechaniky panvy či práca s rebozo, teda špeciálnou šatkou.

Rebozo je tradičná mexická šatka, stáročia známa v Mexiku a Južnej Amerike, kde bola súčasťou bežného odevu žien a sprevádza ich počas celého života.

Dnes sa využíva ako pomôcka pri prakticky na celom svete a jej prínos potvrdzujú i vedecké pozorovania.

„Vďaka novým poznatkom vieme zmeniť polohu a nastavenie bábätka tak, aby sme predišli operačnému ukončeniu pôrodu a zároveň pomôžeme žene zvládnuť prvú i druhú dobu pôrodnú efektívnejšie, s menšími bolesťami a tak, aby z pôrodu mala radosť,“ konštatovala lekárka z gynekologicko-pôrodníckeho oddelenia Nemocnice AGEL Zvolen MUDr.

Podpora a zníženie úzkosti

Podpora a upokojenie matky: Zabezpečenie pohodlia a psychologickej podpory môže pomôcť uvoľniť pôrodné cesty a zlepšiť kontrakcie.

Hneď ako sa dá všetko do pohybu, snažte sa nepanikáriť.

Príprava na pôrod po cisárskom reze

Dôležité je, čo vám povedia v pôrodnici.

Vo vašej pôrodnici by ste mali byť oboznámená o možnostiach, aké máte a mali by byť s vami predebatované ich benefity aj riziká.

Pokiaľ u vás nie je identifikované zvýšené riziko ruptúry maternice a vy si želáte porodiť vaginálne, mala by vám táto možnosť byť ponúknutá.

Rozhodnutie urobíte vy spolu s lekárom.

V rámci prípravy na pôrod (okrem prípravy výbavičky) je dôležité naučiť sa dýchacie a relaxačné techniky, ktoré pomáhajú odpočívať medzi kontrakciami.

Nezabudnite ani na pohyb (hojdanie v bokoch, chôdzu po pôrodnej sále a používanie gymnastickej lopty), ktorá podporuje gravitáciu a uľahčuje prechod dieťaťa pôrodnými cestami.

Podľa zákona o pôrodnej starostlivosti by pacientka mala prísť do pôrodnej sály s vopred pripraveným pôrodným plánom.

Je dobré opýtať sa svojej pôrodnej asistentky, aké polohy pri pôrode vám môžu pomôcť túto citlivú zónu ochrániť.

Epiziotómia a priebeh záveru pôrodu

Samotné vytlačenie dieťaťa a pôrod placenty sa nelíšia od bežného pôrodu.

Rozhodnutie, či vykonať alebo nevykonať epiziotómiu (nástrih hrádze) neovplyvňuje fakt, že rodička má za sebou cisársky rez.

Alebo sa najviac bojíte natrhnutia hrádze a šitia? Už počas tehotenstva ju môžete masírovať tak, aby bola pokožka v tejto oblasti pružnejšia.

Monitorovanie počas pôrodu a po pôrode

Dôležité je monitorovanie oziev plodu, ktoré upozorní na to, že sa niečo deje.

Po pôrode je nevyhnutné monitorovanie vitálnych funkcií a klinického stavu rodičky (normálne povedané: meranie tlaku, pulzu, kontrola krvácania).

Okrem samotného pôrodu sa zdravotníci informovali aj o dôležitosti kontaktu koža na kožu po pôrode, a to lekári, pôrodné asistentky z gynekologicko-pôrodníckeho oddelenia, fyzioterapeutky, a tiež neonatológovia.

Cisársky rez ako operácia

Nastávajúce mamičky si nie vždy uvedomujú, že cisársky rez je operácia.

Je dôležité si uvedomiť, že aj keď je plánovaný, nesie so sebou riziko komplikácií pre mamičku aj dieťa.

Priebeh cisárskeho rezu je prakticky bezbolestný, pretože tehotná žena je v narkóze.

Ak už viete, že budete mať plánovaný cisársky rez, jeho termín si dohodnete na konzultácii s anestéziológom.

Vtedy sa tiež dozviete, či máte do pôrodnice doraziť v deň plánovanej operácie, alebo o deň skôr.

Medzi budúcimi mamičkami sa často objavujú otázky, aké vyšetrenia je potrebné podstúpiť pred plánovaným cisárskym rezom.

Tehotné ženy sa pýtajú napríklad na takzvaný GBS (screeningový mikrobiologický test na streptokoky skupiny B), ktorý je povinný pred prirodzeným pôrodom.

V prípade cisárskeho rezu si s tým však nemusíte robiť starosti.

Skúsenosť po akútnom cisárskom reze

Spokojnosť a radosť z pôrodu je hlavne v tom, ako sa k nemu my postavíme.

Po traume z prvého pôrodu (akútny cisársky rez pre nepostupujúci pôrod) by som nikdy nepovedala, že ja by som mohla pociťovať spokojnosť z pôrodu cisárskym rezom.

Nakoniec prebehol rez v celkovej anestézii.

Dieťatko išlo hneď na bonding k manželovi, od neho rovno ku mne nahé pod perinu.

Takto sme strávili niekoľko hodín a odvtedy sme stále spolu 🙂.

Krátko na to som sa postavila na nohy a hneď ráno som už tlačila vozík s dcérkou na vizitu.

Po troch dňoch od sekcie sme išli domov.

A kojenie?

Takú rýchlu a hladkú rekonvalescenciu pripisujem svojej psychike, vlastnému pozitívnemu nastaveniu k pôrodu.

Čo môže ovplyvniť rozhodovanie

Všetko má svoje pre aj proti.

Rozhodnutie, či sa pokúsiť o VBAC alebo zvoliť opakovaný cisársky rez, súvisí s typom predchádzajúceho rezu, dôvodom prvej sekcie, priebehom aktuálneho tehotenstva, odhadovanou hmotnosťou plodu, polohou dieťaťa, možnosťou monitorovania a pripravenosťou pôrodnice riešiť prípadné komplikácie.

Čím väčšia je hmotnosť plodu, tým menšia je nádej na VBAC.