Gynekologicko-pôrodnícka kazuistika: chronické komplikácie po retropubickej páske TVT

Gynekologicko-pôrodníctvo je rozsiahly medicínsky odbor, ktorý zahŕňa široké spektrum starostlivosti o ženské zdravie, od plánovania rodičovstva a prenatálnej starostlivosti až po pôrod a popôrodnú starostlivosť.

Kazuistiky sú cenným zdrojom informácií pre lekárov, pretože prinášajú pohľad na reálne klinické situácie a postupy. Vybraný prípad opisuje neskorú komplikáciu po retropubickej inzercii pásky TVT, ktorá sa prejavila fistuláciou, retropubickými a paravezikálnymi abscesmi, chronickými urologickými ťažkosťami a bolestivosťou v oblasti spony.

Súhrn

73-ročná pacientka bola referovaná na špecializované urogynekologické pracovisko s viac ako desať rokov trvajúcimi ťažkosťami. Prejavovali sa ako opakované zápaly močového mechúra, hnisavý vaginálny výtok a bolestivosť nad sponou. V anamnéze bola retropubická inzercia pásky TVT v roku 2007. Od roku 2009 sa objavila recidíva stresovej inkontinencie spolu s ďalšími uvedenými ťažkosťami. Nasledovali mnohopočetné cystoskopie, biopsie sliznice močového mechúra a pokusy o odstránenie pásky. Pri prijatí v roku 2019 sa zistila zápalová indurácia prednej vaginálnej steny, obojstranné retropubické fistuly s tvorbou abscesových dutín a komunikáciou do vaginálnych klenieb. Stav si vyžiadal chirurgické odstránenie pásky TVT, radikálnu resekciu fistulových dutín a zápalového nekrotického tkaniva Retziovho a paravezikálneho priestoru z transvaginálneho a transabdominálneho prístupu. Po zhojení nálezu bola s odstupom 6 mesiacov implantovaná páska z transobturátorového prístupu. Pri následných kontrolách bola pacientka zhojená a kontinentná.

Kľúčové slová: urogynekológia, stresová inkontinencia, TVT, vaginálna erózia, fistula, paravezikálny absces, retropubický absces, chirurgická liečba

Úvod

Cieľom koncepcie poskytovanej starostlivosti v gynekológii a pôrodníctve je zlepšenie subjektívnych ťažkostí ženy vo všetkých obdobiach jej života s dosiahnutím čo najlepšej kvality ďalšieho života, prevencia a včasná diagnostika porúch reprodukčného systému ženy, jeho diagnostika, liečba, starostlivosť o zdravý vývoj plodu, rehabilitácia, dispenzarizácia a edukácia.

Urogynekologickú starostlivosť poskytuje klinika na najvyššej úrovni s dôrazom na kritické zavádzanie najnovších operačných postupov. Ako jedno z mála pracovísk v SR sa klinika venuje prepracovanej miniinvazívnej laparoskopickej a vaginálnej operatíve, ktorú na klinike charakterizujú dlhoročné skúsenosti, tradícia, vynikajúce klinické výsledky a spokojnosť pacientok.

U pacientok so stresovou inkontinenciou moču sa v klinickej praxi využívajú pásky TVT a TOT. Napriek tomu, že ide o miniinvazívne operačné postupy, môžu sa objaviť skoré aj neskoré komplikácie. Prípad chronickej fistulácie a abscesových dutín po retropubickej páske TVT poukazuje na význam včasnej diagnostiky protrúzie pásky a na potrebu kompletnej resekcie cudzieho materiálu spolu so zápalovým a nekrotickým tkanivom, ak je to technicky možné.

Cieľ práce

Cieľom práce je popis prípadu fistulácie, retropubického a paravezikálneho abscesu 12 rokov po inzercii TVT.

Vlastný prípad

Anamnéza a vývoj ťažkostí

73-ročná pacientka bola referovaná z iného zariadenia na urogynekologické pracovisko gynekologicko-pôrodníckeho oddelenia KOC NJ s chronickými ťažkosťami, ktoré sa prejavovali ako opakované zápaly močového mechúra, hnisavé vaginálne výtoky a bolestivosť nad sponou v trvaní viac ako 10 rokov.

V anamnéze pacientky bola zrejmá inzercia pásky TVT retropubicky v roku 2007 s následnou recidívou stresovej inkontinencie od roku 2009 a následným objavením sa uvedených ťažkostí.

V ďalších rokoch nasledovali mnohopočetné cystoskopie, biopsie sliznice močového mechúra a pokusy o odstránenie TVT pásky.

Klinický nález

Pri prijatí na gynekologicko-pôrodnícke oddelenie v roku 2019 bola zistená klinicky zápalová indurácia prednej vaginálnej steny, obojstranné retropubické fistuly s tvorbou abscesových dutín a komunikáciou do vaginálnych klenieb.

Nález predstavoval komplexnú patologickú jednotku s postihnutím prednej vaginálnej steny, retropubického priestoru, paravezikálneho priestoru a tkanív v oblasti Retziovho priestoru. Chronický priebeh bol sprevádzaný opakovanými infekčnými prejavmi, hnisavým výtokom a bolesťou nad sponou.

Vývoj ťažkostí možno v danom prípade časovo usporiadať takto:

1. retropubická inzercia pásky TVT v roku 2007;
2. recidíva stresovej inkontinencie od roku 2009;
3. objavenie sa opakovaných zápalov močového mechúra, hnisavého vaginálneho výtoku a bolesti nad sponou;
4. mnohopočetné cystoskopie a biopsie sliznice močového mechúra;
5. pokusy o odstránenie pásky TVT;
6. pretrvávanie chronických ťažkostí viac ako 10 rokov;
7. zistenie obojstranných retropubických fistúl s abscesovou tvorbou v roku 2019;
8. kombinovaný chirurgický výkon a následná rekonštrukcia liečby stresovej inkontinencie.

Operačný postup

Nález vyžadoval chirurgické odstránenie TVT pásky, radikálnu resekciu fistulových dutín a zápalového nekrotického tkaniva Retziovho a paravezikálneho priestoru z transvaginálneho a transabdominálneho prístupu.

Chirurgická liečba pozostávala z kombinovaného prístupu. Transvaginálny prístup umožnil riešenie patologických zmien v oblasti prednej vaginálnej steny a vaginálnych klenieb. Transabdominálny prístup umožnil ošetrenie retropubického a paravezikálneho priestoru vrátane abscesových dutín a zápalového nekrotického tkaniva.

Kompletné odstránenie pásky a resekcia zápalového tkaniva boli zvolené s cieľom odstrániť pretrvávajúci zdroj zápalu a patologickej komunikácie. Pri tomto type chronického nálezu bolo potrebné riešiť nielen samotnú pásku, ale aj fistulové dutiny a okolité poškodené tkanivá.

Pooperačný priebeh a následná liečba

Po zhojení nálezu bola s odstupom 6 mesiacov pooperačne inzerovaná páska z transobturátorového prístupu, teda páska TOT.

Odstup 6 mesiacov bol zvolený po dokončení hojenia. Následná liečba stresovej inkontinencie bola preto realizovaná až po zhojení pôvodného zápalového a fistulujúceho nálezu.

Pri následných kontrolách bola pacientka zhojená a kontinentná. Konečná kontrola ukázala kontinentnú pacientku bez príznakov.

Diskusia

Význam neskorých komplikácií po TVT

Uvedený prípad dokumentuje, že komplikácie po retropubickej inzercii pásky TVT sa môžu manifestovať aj s výrazným časovým odstupom. V danom prípade bola páska implantovaná v roku 2007, pričom klinické ťažkosti sa objavili po recidíve stresovej inkontinencie od roku 2009 a pretrvávali viac ako 10 rokov.

Chronické opakované zápaly močového mechúra, hnisavý vaginálny výtok a bolestivosť nad sponou predstavovali dôležité varovné príznaky. Pri pacientke s anamnézou implantácie syntetickej pásky je potrebné v diferenciálnej diagnostike zvažovať eróziu alebo protrúziu pásky, infekciu, fistuláciu a vznik abscesu.

V ďalších rokoch nasledovali mnohopočetné cystoskopie, biopsie sliznice močového mechúra a pokusy o odstránenie TVT pásky. Pretrvávanie ťažkostí napriek opakovaným vyšetreniam a pokusom o liečbu poukazuje na náročnosť diagnostiky a terapie chronických komplikácií.

Fistulácia a abscesové dutiny

Pri prijatí bola zistená klinicky zápalová indurácia prednej vaginálnej steny, obojstranné retropubické fistuly s tvorbou abscesových dutín a komunikáciou do vaginálnych klenieb.

Fistulácia vytvára patologickú komunikáciu medzi postihnutými priestormi a môže udržiavať chronický zápal. Abscesové dutiny a zápalové nekrotické tkanivo zároveň sťažujú identifikáciu a úplné odstránenie cudzieho materiálu.

V tomto prípade bolo patologické ložisko rozšírené do retropubického a paravezikálneho priestoru. Preto nepostačovalo izolované odstránenie viditeľnej časti pásky, ale bolo potrebné vykonať radikálnu resekciu fistulových dutín a zápalového nekrotického tkaniva.

Význam kombinovaného chirurgického prístupu

Transvaginálny a transabdominálny prístup umožnili ošetriť odlišné časti patologického procesu. Kombinovaný operačný postup bol potrebný vzhľadom na obojstranné retropubické fistuly, abscesové dutiny a komunikáciu do vaginálnych klenieb.

Transvaginálny prístup je významný pri ošetrení lézií prednej vaginálnej steny a pri odstraňovaní pásky v oblasti vagíny. Transabdominálny prístup poskytuje možnosť ošetriť retropubický a paravezikálny priestor, najmä ak sú prítomné rozsiahle abscesové dutiny alebo nekrotické tkanivo.

Operatíva prebieha v zmysle najmodernejších princípov na oddelení komplexu operačných sál UNB, jednoduché liečebné a diagnostické zákroky a zákroky jednodňovej chirurgie sú realizované taktiež na malej operačnej zákrokovej sále nachádzajúcej sa priamo na 10.

Kompletné odstránenie pásky

Odporúčaným postupom u tejto patológie je kompletná resekcia pásky a zápalového tkaniva, pokiaľ je to technicky vykonateľné.

Pri chronickej infekcii a fistulácii môže ponechanie časti pásky viesť k pretrvávaniu zápalového procesu. Úspešná liečba preto vyžaduje odstránenie pásky spolu s fistulovými dutinami a zápalovým nekrotickým tkanivom, ak to anatomické pomery a bezpečnosť výkonu umožňujú.

Význam včasnej diagnostiky

Zároveň sa zdôrazňuje faktor včasného zistenia protrúzie pásky v prevencii prechodu nálezu do chronickej fázy.

Včasná identifikácia protrúzie môže obmedziť rozsah infekcie, zabrániť tvorbe abscesových dutín a znížiť riziko fistulácie. Chronická fáza môže byť spojená s rozsiahlejším poškodením tkanív, komplikovanejším operačným postupom a potrebou kombinovaného chirurgického prístupu.

Pri dlhodobých alebo opakovaných ťažkostiach po implantácii pásky je preto potrebné opätovne posúdiť súvislosť symptómov s implantovaným materiálom. Osobitnú pozornosť si vyžadujú opakované zápaly močového mechúra, vaginálny výtok, bolesti v podbruší a bolestivosť nad sponou.

Opätovné riešenie stresovej inkontinencie

Po zhojení nálezu bola s odstupom 6 mesiacov inzerovaná páska z transobturátorového prístupu, ďalej bola pacientka pri následných kontrolách zhojená a kontinentná.

Nová páska bola zavedená až po zhojení pôvodného nálezu. Tento časový odstup oddeľoval liečbu chronickej infekcie a fistulácie od následného riešenia recidivujúcej stresovej inkontinencie.

Výsledkom bola kontinencia a neprítomnosť ďalších klinických ťažkostí pri následnej kontrole.

Miesto kazuistiky v urogynekologickej starostlivosti

Gynekologicko-pôrodnícke pracovisko poskytuje komplexnú diagnosticko-liečebnú starostlivosť pacientkam s akútnymi a chronickými gynekologickými chorobami a rodičkám počas pôrodu.

Urogynekologickú starostlivosť poskytuje klinika na najvyššej úrovni s dôrazom na kritické zavádzanie najnovších operačných postupov.

Súčasťou komplexnosti pracoviska sú okrem liečebno-preventívnej činnosti v oblasti pôrodníctva, materno-fetálnej medicíny, prenatálnej diagnostiky, gynekológie, onkogynekológie, urogynekológie a senológie ponúkaných na najvyššej odbornej úrovni, aj vysoko špecializované a jedinečné - v mnohých prípadoch unikátne výkony, ktoré sú na klinike realizované ako na jedinom pracovisku v SR.

Lôžkové oddelenia sa nachádzajú na 9. a 10. Na desiatom poschodí 10B sa nachádza zápalové oddelenie a oddelenie pre patologickú graviditu. Poschodie 10A predstavuje operačné lôžkové oddelenie, ktoré je zabezpečené aj jednotkou intenzívnej starostlivosti (JIS).

Ambulantná časť kliniky je situovaná na prízemí poliklinickej časti nemocnice.

Odborné a vedecké súvislosti

Vedecko-výskumná činnosť pracoviska je orientovaná na aktuálne vedecké otázky a témy týkajúce sa problematiky diagnostiky a predikcie predčasného pôrodu, ultrazvukovej diagnostiky v tehotenstve a v programoch umelých oplodnení, predčasného odtoku plodovej vody a skorej diagnostiky a manažmentu malígnych ochorení prsníkov.

Výskum pokrýva aj: Angiolipoleiomyóm maternice: kazuistika a prehľad literatúry. Nechirurgická liečba myómov maternice. Manažment pacientok s cisárskym rezom. Operačné postupy. Ovariálny hyperstimulačný syndróm v diferenciálnej diagnostike náhlej brušnej príhody. Mutácia C.2068DELA v géne BRCA1 a bilaterálny adenokarcinóm ovária. Prerušenie gravidity v II. trimestri tehotnosti. Hodnotenie biopsií tumorov prsníka po neoadjuvancii.

Gynekologická endoskopia prináša pohľad na zaujímavé, komplikované a neobvyklé situácie riešené endoskopicky. Autori sa pokúsili vybrať niekoľko zaujímavých prípadov zo svojej praxe, popísať ich textom, doplniť obrázky a konfrontovať s literatúrou.

Perinatológia je interdisciplinárny odbor, ktorý spája lekársku genetiku, detskú chirurgiu a urológiu, internú medicínu a diabetológiu.

Praktické klinické poučenia z prípadu

• Opakované zápaly močového mechúra po implantácii pásky TVT si vyžadujú posúdenie možnej súvislosti s páskou.
• Hnisavý vaginálny výtok a bolestivosť nad sponou môžu sprevádzať chronickú eróziu, infekciu alebo fistuláciu.
• Pri chronickom náleze je potrebné myslieť na abscesové dutiny v retropubickom a paravezikálnom priestore.
• Ak je to technicky možné, odporúča sa kompletné odstránenie pásky a zápalového tkaniva.
• Pri rozsiahlej fistulácii môže byť potrebný transvaginálny aj transabdominálny operačný prístup.
• Opätovnú liečbu stresovej inkontinencie je vhodné zvažovať až po zhojení infekčného a fistulujúceho nálezu.
• Včasné zistenie protrúzie pásky môže zabrániť prechodu komplikácie do chronickej fázy.

Štruktúra odbornej kazuistiky

Pri kazuistikách je maximálny rozsah práce 7 strán. Členenie: súhrn, kľúčové slová, aj v anglickom jazyku, úvod, vlastný prípad, diskusia, záver, literatúra.

Príspevky určené na publikáciu musia obsahovať všetky štandardné náležitosti odbornej práce. Rukopisy musia byť spracované v bežnom textovom editore, písmom Times New Roman, Ariel alebo podobným, veľkosť písma 12, riadkovanie 1,5, strana veľkosti A4.

Ak vkladáte do dokumentu obrázky, pošlite tiež ich originálne súbory vo formáte „.jpg“, grafy vytvárajte v programe Excel a posielajte ich originálne súbory. Pri posielaní fotodokumentácie poštou posielajte, prosím, len kvalitné originály. Každú predlohu označte číslom, pod ktorým je zmienená v texte.

Citácie sú očíslované chronologicky boldom, odkazy v texte sú uvádzané číslom citácie v okrúhlych zátvorkách.

Literatúra a odborné zdroje

1. Kajo K, Zubor P, Danko J. Myoid (Muscular) Hamartoma of the Breast: Case Report and Review of the Literature.
2. Kajo K, Žúbor P, Krivuš S, Danko J. Angiolipoleiomyoma of the uterus. Case report and literature review. Ceska Gynekol.
3. Biringer K, Danko J, Zúbor P, Mat'asová K, Zibolen M, Pullmann R. Biophysical methods in diagnosis of intrapartal fetal hypoxia. Ceska Gynekol.
4. Hasko M, Biringer K, Biskupská BK, Danko J. Selected markers in early prediction of preeclampsia. Ceska Gynekol.
5. Biringer K, Žúbor P, Danko J. Pretermínová kardiotokografia. Aktuality v gynekológii a pôrodníctve, Martin, 2010.
6. Biringer K, Žúbor P, Haško M, Biskupská Boďová K, Kapustová I, Danko J. Vplyv kontrakcií na dopplersonografické parametre a. uterina (pilotná štúdia). Aktuality v gynekológii a pôrodníctve, Martin, 2010.
7. Biringer K, Žúbor P, Danko J. Current intrapartum fetal monitoring. International Journal of Gynecology and Obstetrics, Vol. 107, suppl. 2, October, 2009.
8. Žúbor P, Kajo K, Žúborová D, Kapustová I, Michaligová E. BRCA-1 a BRCA-2 asociovaný karcinóm prsníka. Slovenská gynekológia a pôrodníctvo.
9. Kajo K, Žúbor P. Prognostické a prediktívne faktory pri karcinóme prsnej žľazy - súčasný stav poznatkov a ich uplatnenie v praxi. Slovenská gynekológia a pôrodníctvo.

tags: #gynekologicke #porodnica #kazuistika