Prekonaná toxoplazmóza a tehotenstvo: význam protilátok, riziká a prevencia

Prekonaná toxoplazmóza pred tehotenstvom spravidla nepredstavuje riziko pre vyvíjajúci sa plod. Rozhodujúce je odlíšiť staršiu, latentnú infekciu od čerstvej nákazy počas tehotenstva. Preto samotný údaj, že vyšetrenie na toxoplazmózu vyšlo pozitívne, ešte neznamená, že je plod ohrozený.

Toxoplazmóza je infekčné ochorenie spôsobené jednobunkovým parazitom Toxoplasma gondii. Vo väčšine prípadov prebieha úplne nepozorovane, bez príznakov a komplikácií, takže mnohí ľudia ani nevedia, že infekciu niekedy prekonali. Po ochorení sa vytvára trvalá imunita, ktorá funguje ako ochrana voči ďalšej nákaze.

Čo je toxoplazmóza

Pôvodcom toxoplazmózy je parazit tvorený jednou jedinou bunkou. Tento prvok sa dostáva priamo do hostiteľských buniek. Toxoplasma gondii napáda všetky cicavce a vtáky vrátane ľudí, pričom na ukončenie svojho životného cyklu potrebuje mačku ako konečného hostiteľa.

Parazit prechádza zložitými vývojovými cyklami a počas nich prekonáva tri infekčné štádiá. Mačka sa môže nakaziť najmä konzumáciou infikovaných hlodavcov, vtákov alebo iného surového mäsa. V jej tele sa prvok rozmnoží a mačka následne vylučuje do stolice vajíčka, ktoré sa nazývajú oocysty.

Mačka vylučuje parazita zvyčajne iba obmedzený čas po prvej nákaze. V materiáli sa uvádza obdobie približne 2-3 týždne, respektíve približne 10 dní. Vylúčené oocysty navyše potrebujú minimálne 24 hodín pobytu v prostredí na dozretie, aby sa stali infekčnými pre človeka.

Prekonaná infekcia a tehotenstvo

Ak žena toxoplazmózu prekonala ešte pred otehotnením, jej organizmus si s veľkou pravdepodobnosťou vytvoril ochranné protilátky a dieťa je pred touto infekciou chránené. Prekonaná infekcia nemá žiaden negatívny vplyv na vývoj plodu.

Vrodená toxoplazmóza vzniká najmä vtedy, keď žena dostane akútnu primoinfekciu počas tehotenstva. Samotná prítomnosť protilátok v krvi preto ešte neurčuje, kedy k infekcii došlo. Rozhodujúce je vyhodnotenie jednotlivých typov protilátok, ich hladín, prípadne avidity a výsledkov opakovaných vyšetrení.

Ak žena mala toxoplazmózu pred tehotenstvom, infekcia môže byť v krvi viditeľná aj po rokoch alebo po desaťročiach. Tento nález neznamená, že ide o aktuálnu infekciu alebo že sa parazit práve prenáša na plod.

Čo znamenajú protilátky IgG a IgM

IgG protilátky znamenajú, že sa človek v určitom období života stretol s toxoplazmózou. Pri prekonanej infekcii zostávajú v organizme dlhodobo a poskytujú ochranu pred ďalšou nákazou.

IgM protilátky sú markerom akútnej alebo nedávnej toxoplazmózy. IgM sa podľa uvedených údajov objavujú približne 2-4 týždne po infekcii a zvyčajne vymiznú približne do 9 mesiacov, pričom v nízkych hladinách môžu pretrvávať aj dlhšie.

Pozitívny výsledok IgM preto sám osebe ešte nemusí dokazovať čerstvú infekciu. Pri nejednoznačnom náleze sa odporúča opakovaný odber, vyšetrenie avidity IgG a podľa situácie ďalšie laboratórne alebo prenatálne vyšetrenia.

Test avidity IgG

Test avidity pomáha odhadnúť, či ide o staršiu alebo novšiu infekciu. Vysoká avidita IgG sa uvádza ako ukazovateľ, že infekcia je staršia, približne viac ako tri mesiace. Výsledok však treba hodnotiť spolu s výsledkami IgG, IgM, klinickým stavom a obdobím tehotenstva.

PCR vyšetrenie

Okrem sérologických vyšetrení sa používa aj genetická metóda PCR, teda polymerázová reťazová reakcia. PCR môže preukázať DNA parazita Toxoplasma gondii, pričom je užitočná napríklad pri vyšetrení plodovej vody.

Aké je riziko pre plod

Intenzita a celkový dopad toxoplazmózy na tehotenstvo závisia od toho, v ktorom období sa matka nakazí. Najťažšie poškodenie plodu hrozí pri infekcii v prvom trimestri, najmä do 13. týždňa tehotenstva.

Infekcia v prvom a druhom trimestri môže viesť k potratu, odumretiu plodu s následným pôrodom mŕtveho plodu alebo k vrodenej toxoplazmóze. V treťom trimestri je prenos na plod pravdepodobnejší, avšak poškodenie býva podľa uvedených údajov často menej závažné než pri skorej infekcii.

V materiáli sa uvádza, že u žien s prekonanou toxoplazmózou pred tehotenstvom k prenosu na plod nedochádza. Rovnako sa uvádza, že pri akútnej infekcii v treťom trimestri, teda po 28. týždni tehotenstva, k prenosu na plod nedochádza; toto tvrdenie však treba chápať v kontexte konkrétnych výsledkov vyšetrení a odborného posúdenia, pretože pri podozrení na infekciu počas tehotenstva je potrebné postupovať individuálne.

Možné prejavy vrodenej toxoplazmózy

U dieťaťa s vrodenou toxoplazmózou býva postihnutý najmä centrálny nervový systém, sietnica oka a pľúca, ale aj iné orgány. Možnými prejavmi sú:

• hydrocefalus, teda zmnoženie mozgovomiechového moku v mozgových komorách s abnormálnym rastom hlavičky,
• kalcifikácie v mozgovom tkanive,
• ťažké zápaly sietnice,
• ohrozenie zraku až slepota,
• hluchota,
• vrodené vývojové chyby,
• psychomotorické zaostávanie,
• epilepsia,
• neurologické alebo zrakové poruchy po narodení,
• zápal pľúc.

To, že čerstvá infekcia môže mať pre plod vážne následky, však neznamená, že každý pozitívny výsledok je dôvodom na paniku alebo automaticky znamená poškodenie dieťaťa. Včasná diagnostika a liečba môžu znížiť riziko prenosu na plod.

Vyšetrenia počas tehotenstva

Najpoužívanejšou diagnostickou metódou sú sérologické vyšetrenia krvi. Tie zisťujú prítomnosť špecifických protilátok IgG a IgM, prípadne ďalších protilátok. Je vhodné, aby výsledky interpretoval gynekológ, infektológ alebo iný odborník so skúsenosťami s toxoplazmózou v tehotenstve.

Testy sa často robia v prvom trimestri, približne okolo 12. týždňa, pri screeningových odberoch. V niektorých prípadoch sa vyšetrenie uskutočňuje okolo 16. týždňa alebo na žiadosť ženy či pri podozrení na rizikovú expozíciu.

Ak žena nemá vytvorené protilátky, odporúča sa venovať zvýšenú pozornosť prevencii. V dodanom materiáli sa uvádza aj opakované testovanie každé dva mesiace, ak protilátky ešte nie sú prítomné. Konkrétny interval však určuje lekár podľa miestnych odporúčaní a individuálneho rizika.

Amniocentéza a vyšetrenie plodu

Pri podozrení na akútnu infekciu sa môže vykonať PCR vyšetrenie plodovej vody. Odber plodovej vody, teda amniocentéza, sa podľa uvedených údajov zväčša zvažuje až po 16. týždni tehotenstva. U plodu je diagnostika možná aj odberom fetálnej krvi, pričom tento postup sa indikuje individuálne.

Súčasťou sledovania môže byť morfologický ultrazvuk, ktorý pomáha hodnotiť vývoj plodu a prípadné známky vrodeného postihnutia. Normálny ultrazvuk v 13. týždni môže byť upokojujúci, nemusí však sám osebe vylúčiť všetky neskoršie alebo menej výrazné prejavy infekcie.

Príznaky toxoplazmózy u matky

U približne 95 % nakazených prebieha infekcia skryto, bez príznakov alebo iba s miernymi ťažkosťami chrípkového charakteru. U menšej časti pacientov, približne u 10-20 %, sa rozvinú nešpecifické príznaky.

• zvýšená únava,
• malátnosť,
• horúčka alebo zvýšená teplota,
• bolesti hlavy,
• bolesti svalov,
• zväčšené lymfatické uzliny, najmä na krku a pod dolnou čeľusťou,
• rozmazané videnie alebo iné poruchy zraku,
• zriedkavejšie ťažkosti s dýchaním či zväčšenie pečene.

Príznaky môžu pretrvávať aj dlhšie než jeden mesiac, zvyčajne však samy ustúpia bez špecifickej liečby. Keďže nie sú pre toxoplazmózu typické, podľa samotných príznakov sa nedá spoľahlivo určiť, či ide o aktuálnu infekciu.

Spôsoby nákazy

Človek sa najčastejšie nakazí perorálne, teda požitím infekčného materiálu cez ústa. Riziko vzniká požitím vysporulovaných oocýst z mačacieho trusu alebo tkanivových cýst z mäsa infikovaných zvierat.

• konzumáciou surového alebo nedostatočne tepelne upraveného mäsa,
• konzumáciou neumytého ovocia a zeleniny,
• kontaktom s kontaminovanou pôdou pri práci v záhrade,
• hrou v pieskovisku kontaminovanom mačacími výkalmi,
• čistením mačacieho záchoda bez rukavíc a následnou nedostatočnou hygienou rúk,
• konzumáciou nepasterizovaného mlieka a nepasterizovaných mliečnych výrobkov,
• konzumáciou nedostatočne tepelne upravených vajec,
• transplacentárnym prenosom z matky na plod,
• zriedkavo pri transplantácii orgánov.

Mačky síce zohrávajú kľúčovú úlohu v životnom cykle parazita, samotný priamy kontakt s mačkou však podľa uvedených údajov nebol preukázaný ako spôsob prenosu toxoplazmózy. Riziko súvisí predovšetkým s požitím dozretých oocýst alebo tkanivových cýst z kontaminovaných potravín.

Mačka v domácnosti počas tehotenstva

Tehotná žena sa nemusí automaticky zbavovať domácej mačky. Ak mačka žije výlučne v byte, nepohybuje sa vonku a nie je kŕmená surovým mäsom, riziko infekcie je minimálne.

Čistenie mačacej toalety je vhodné prenechať inému členovi domácnosti. Ak to nie je možné, pri čistení treba používať ochranné rukavice, následne si dôkladne umyť ruky a toaletu čistiť často. Častejšie čistenie, ideálne aspoň raz za 12 hodín, znižuje možnosť dozretia oocýst v prostredí.

Mačku nekŕmte surovým mäsom. Pri priemyselnej strave, ako sú granuly a konzervy, alebo pri varenom mäse má bytová mačka veľmi nízku pravdepodobnosť nákazy.

Ak má mačka voľný výbeh, loví hlodavce alebo vtáky a pohybuje sa v kuchyni, je vhodné zvýšiť hygienu a obmedziť jej prístup na kuchynský stôl či pracovnú linku. Pri pochybnostiach môže veterinár vykonať vyšetrenie krvi mačky.

Samotné hladkanie mačky nie je dôvodom na obavy. Nie je potrebné mačku vyhadzovať z domácnosti ani sa jej úplne vyhýbať, dôležité je dodržiavať hygienické opatrenia a zabrániť kontaktu s mačacími výkalmi.

Prevencia toxoplazmózy v tehotenstve

Tehotným ženám a ženám, ktoré plánujú tehotenstvo, sa odporúča vyhnúť konzumácii surového a nedostatočne tepelne upraveného mäsa. Mäso treba tepelne upraviť pri teplote vyššej ako 70 °C.

• ovocie a zeleninu pred konzumáciou dôkladne umývajte, a to aj v prípade, že pochádzajú z vlastnej záhrady,
• po manipulácii so surovým mäsom si umyte ruky,
• nôž, dosku a ďalšie kuchynské pomôcky po príprave surového mäsa ihneď umyte,
• jedlo chráňte pred muchami, švábmi a ďalším hmyzom,
• konzumujte iba pasterizované mlieko a pasterizované mliečne výrobky,
• vajcia dostatočne tepelne upravujte,
• pri práci v záhrade používajte rukavice,
• po práci so zeminou si dôkladne umyte ruky,
• pri čistení mačacej toalety používajte rukavice,
• mačaciu toaletu umývajte horúcou vodou a dezinfikujte,
• vyhýbajte sa voľne žijúcim mačkám a nekŕmte domáce mačky surovým mäsom,
• detské pieskovisko zabezpečte pred návštevami mačiek.

Nezabezpečené verejné detské pieskoviská a ihriská môžu byť potenciálnym zdrojom nákazy, ak ich mačky používajú ako toaletu.

Liečba toxoplazmózy v tehotenstve

Ochorenie u zdravých netehotných jedincov vo väčšine prípadov nevyžaduje špecifickú liečbu. Pri miernom priebehu sa používajú iba opatrenia na zmiernenie príznakov.

Iný postup je potrebný u tehotných žien, imunokompromitovaných pacientov a pri podozrení na akútnu primoinfekciu alebo reaktiváciu. Liečba môže zahŕňať lieky ako spiramycín, pyrimetamín a sulfadiazín. V tehotenstve môže byť podľa uvedených údajov použitý aj liek Rovamycin.

Pyrimetamín a sulfadiazín sa používajú najmä v kombinácii pri liečbe rizikových alebo komplikovaných foriem. Pri užívaní pyrimetamínu stúpajú nároky organizmu na kyselinu listovú, preto je potrebné počas liečby dopĺňať vitamín B9 podľa pokynov lekára.

Antibiotiká môžu byť použité aj pri pridruženej bakteriálnej infekcii, nejde však o základnú liečbu samotnej parazitárnej infekcie. O výbere lieku, jeho dávke a dĺžke užívania rozhoduje lekár podľa týždňa tehotenstva, výsledkov vyšetrení a rizika pre plod.

Pri podozrení na čerstvú infekciu počas tehotenstva je vhodné vyšetrenie na infekčnom oddelení alebo v infekčnej ambulancii, opakované krvné odbery, test avidity, prípadne PCR a pravidelné sledovanie plodu morfologickým ultrazvukom.

Prečo pozitívny výsledok nemusí znamenať nebezpečenstvo

Výsledky vyšetrenia sa nemajú posudzovať izolovane. „Zvýšené hodnoty toxoplazmózy“ môžu označovať iba prítomnosť IgG protilátok po dávnej infekcii. Takýto nález je zásadne odlišný od kombinácie pozitívnych IgM a IgG, ktorá môže upozorňovať na akútnu alebo nedávnu infekciu.

Pri falošne pozitívnych alebo nejednoznačných výsledkoch môže byť potrebné opakované vyšetrenie a konzultácia s infektológom. Ani pri potvrdenej nedávnej infekcii nemožno bez ďalších vyšetrení automaticky predpovedať poškodenie plodu.

Ak sa počas tehotenstva zistí podozrenie na akútnu toxoplazmózu, rozhodujúci je dátum vzniku infekcie. Lekári ho odhadujú podľa kombinácie výsledkov protilátok, avidity, opakovaných odberov a ďalších nálezov. Včasná liečba podľa uvedených údajov znižuje riziko prenosu na plod až o 60 %.

Rozhodnutia o ďalšom postupe, vrátane invazívnych vyšetrení alebo prípadného ukončenia tehotenstva, patria do rúk špecializovaného tímu. Samotný pozitívny IgG výsledok nie je dôvodom na takéto rozhodnutie.

Čo ukázalo sledovanie tehotných žien

Od 1. 6. 2017 do 1. 1. 2019 bolo na toxoplazmózu vyšetrených 2258 tehotných žien. Vzorky séra sa vyšetrovali na dôkaz špecifických protilátok IgM a IgG a celkových protilátok reakciou väzby komplementu. Vo vybraných prípadoch sa vyšetrovali aj IgA protilátky a stanovovala sa avidita IgG protilátok.

U Toxoplasma-pozitívnych aj Toxoplasma-negatívnych matiek bol zaznamenaný rovnaký počet narodených chlapcov a dievčat. Nezistili sa rozdiely v dĺžke tehotenstva, pôrodnej hmotnosti ani dĺžke novorodencov medzi oboma skupinami matiek.

Výsledky sledovania nepotvrdili vplyv latentnej toxoplazmózy na pohlavie potomstva ani na vyšetrované parametrické a metrické údaje novorodencov.

Kedy vyhľadať lekára

Vyšetrenie je vhodné konzultovať najmä vtedy, ak sa v tehotenstve objavia pozitívne IgM protilátky, ak dôjde k výraznej zmene výsledkov v opakovaných odberoch, ak žena konzumovala nedostatočne tepelne upravené mäso alebo ak mala kontakt s potenciálne kontaminovanou pôdou či mačacími výkalmi.

Pri pozitívnom výsledku netreba robiť unáhlené závery. Najdôležitejšie je zistiť, či ide o dávno prekonanú infekciu, alebo o čerstvú nákazu. Konečné posúdenie patrí gynekológovi a podľa potreby infektológovi, ktorí vyhodnotia laboratórne výsledky spolu s týždňom tehotenstva a nálezom na ultrazvuku.

tags: #prekonana #toxoplazmoza #a #tehotenstvo