Vyšetrenie krvi, imunity a genetiky pri IVF

Pri vyšetrení neplodného páru sa odborník snaží zistiť, ktorá zo štyroch základných podmienok pre úspešné otehotnenie nie je splnená.

• zdravé zrelé ženské vajíčko (oocyt alebo ženská gaméta),
• normálne pohyblivá mužská spermia (spermatocyt alebo mužská gaméta),
• schopnosť pohlavného ústrojenstva (hlavne maternice a vajíčkovodov) umožniť im stretnúť sa a spojiť,
• vhodné hormonálne podmienky pre vývoj a dozrievanie spermie a vajíčka, vrátane vajíčka oplodneného (uhniezdenie embrya a jeho ďalší vývoj).

Porucha zrenia vajíčok súvisiacich s vekom je teda jednou z najčastejších príčin ženskej neplodnosti. Ženám so sterilitou sa nedarí spontánne otehotnieť. Hľadáme preto príčinu problémov hneď na začiatku procesu.

Čo zahŕňa základné vyšetrenie pred IVF

V IVF centre sa s vami spíše anamnéza a opýtajú sa vás na váš celkový zdravotný stav.

Základné vyšetrenie u ženy zahŕňa:

• ultrazvukové vyšetrenie vaječníkov,
• určenie veľkosti a tvaru maternice,
• určenie výšky sliznice maternice,
• zistenie počtu tzv. antrálnych folikulov,
• eventuálne test priechodnosti vajcovodov,
• odber krvi na hormonálny profil vrátane stanovenia Anti-Müllerovho hormónu (AMH), ktorý slúži na odhad počtu vajíčok vo vaječníkoch.

Gynekologické a ultrazvukové vyšetrenie

Jedná sa o ultrazvuk maternice a vaječníkov s ohľadom na fázu menštruačného cyklu a následné palpačné gynekologické vyšetrenie.

Vyšetrením sa posudzuje veľkosť a tvar maternice, prítomnosť svalových uzlov (myómov), výška a kvalita sliznice maternice.

Toto základné vyšetrenie zisťuje priechodnosť či nepriechodnosť vajcovodov a zobrazuje tvar dutiny maternice.

Hormonálne vyšetrenie krvi

Jedná sa o vyšetrenie krvi v období 1. - 3. dňa menštruácie.

Vyšetrujú sa hladiny folikulostimulačného hormónu (FSH) a luteinizačného hormónu (LH).

Možno stanoviť aj hladinu Anti-Mülleriánského hormónu (AMH), ktorý informuje o zásobe vajíčok.

Základné parametre, tzn. AMH (anti-müllerianský hormón) - množstvo tohto hormónu koreluje s individuálnou ovariálnou rezervou vajíčok.

Toto vyšetrenie podáva informácie o stave vaječníkov a ich schopnosti tvoriť zrelé vajíčka a dáva možné odpovede na stimulačné lieky.

Genetické vyšetrenie a karyotyp

Jedná sa o vyšetrenie chromozómov, ktoré dáva informáciu o genetickej výbave partnerov.

U párov, ktoré majú problém s počatím, sa často vyskytujú štrukturálne chromozómové chyby. Tie môžeme odhaliť pomôcť genetického vyšetrenia.

Stanovenie karyotypu je základným genetickým vyšetrením, ktorým u nás prejde každý pár.

Stanovenie karyotypu (počtu chromozómov) sa vykonáva u žien po opakovaných spontánnych potratoch, alebo v prípade opakovaných neúspechov liečby metódou IVF.

Nie je to všetko strata času? Než sa dočkám výsledkov, už môžem podstupovať IVF a byť čoskoro tehotná.

Veríme, že je to presne naopak. Naším cieľom je šetriť váš čas aj peniaze.

Nechceme vás vystavovať aj mesiacom zbytočnej neistoty a neúspešných pokusov o tehotenstvo.

Niekedy tieto pokusy navyše končia skorým potratom, čo znamená ďalšiu stratu času, ktorú potrebujete pre regeneráciu ako po psychickej, tak aj fyzickej stránke.

Imunologické vyšetrenie pri neplodnosti a IVF

Vyšetrenie imunitného systému oboch partnerov sa vykonáva v prípadoch, keď vznikne podozrenie na možnú imunologickú príčinu poruchy plodnosti.

Imunologickým vyšetrením sa zisťuje prítomnosť protilátok proti spermiám, vajíčkam a embryám a antifosfolipidové protilátky.

Vyšetrujú sa protilátky proti spermiám, proti trofoblastu (placente) a proti obalu embrya (zona pellucida).

V laboratóriu oddelenia klinickej imunológie a alergológie - MEDIREX a.s. v Bratislave sa vyšetruje stav bunkovej imunity, protilátky proti spermiám, ovariam a zona pellucida, rôzne autoprotilátky, ktoré sú charakteristické pre autoagresívne systémové choroby, ako sú SLE (systémový lupus erythematodus), reumatoidná artritída a môžu spôsobovať poruchy fertility.

K poruchám môže dochádzať jednak v tzv. humorálnej (protilátkovej), tak aj v bunečnej imunite.

Na plodnosť párov majú vplyv ochorenia, ako celiakia, porucha činnosti štítnej žľazy, fosfolipidový syndróm, prekonané chronické zápalové ochorenia apod.

Tieto ochorenia môžu prebiehať skryte, bez zjavných obťaží. Ale naštartujú zápalovú reakciu v organizme, a tak narušia rovnováhu imunitných mechanizmov.

Tehotenstvo potrebuje navodenie tzv. imunologickej tolerancie, zápal mu škodí.

Cieľom imunologického vyšetrenia je diagnostikovať príčinu nerovnováhy, tu následne vhodne liečiť a obnoviť.

Kedy sa imunologické vyšetrenie zvažuje

Imunologické vyšetrenie je významné pre páry, kedy pacientka, u ktorej bol opakovane vykonaný embryotransfér veľmi kvalitných embryí a kde je liečba, cez veľmi dobré podmienky, stále neúspešná.

Vyšetrenie by mala podstúpiť aj pacientka s opakovanými neúspechmi liečby metódou IUI, kedy je u partnera opakovane vyšetrení spermiogramu úplne normálne.

Ženy s infertilitou otehotnenia, ale nie sú schopné donosiť a porodiť životaschopný plod.

U tejto skupiny je potrebné dôkladnejšie vyšetriť, či vôbec došlo k navodeniu tolerancie k plodu, alebo či tu existuje riziko upchatia ciev mikrotrombmi.

Pre páry, ktoré už majú diagnostikované ochorenie súvisiace s poruchou imunity, súbory vyšetrení pomáhajú zvoliť vhodný postup.

Reprodukčné protilátky a bunková imunita

Reprodukčné protilátky, tzn. Aktivita NK buniek - kultivujeme krv pacientky spolu so stimulačnými agens-spermiami, liniiou trofoblastu a nešpecifickým silným aktivátorom a sledujeme expresiu znaku CD69 na povrchu NK a NKT buniek.

Vysoká expresia aktivačných znakov po stimulácii spermiami alebo trofoblastom, svedčí o zvýšenej cytotoxickej reaktivite namierenej proti antigénom partnera/plodu a môže ovplyvniť úspešnosť počatia alebo zvýšiť riziko potratu.

Produkcia cytokínov - kultivujeme krv pacientky spolu so stimulačnými agens-spermiami, líniou trofoblastu a nešpecifickým silným aktivátorom a sledujeme množstvo cytokínov vo vnútri buniek.

Aktivita NK buniek - kultivujeme krv pacientky spolu so stimulačnými agens-spermiami, líniou trofoblastu a nešpecifickým silným aktivátorom a sledujeme expresiu znaku CD69 na povrchu NK a NKT buniek.

Produkcia cytokínov - kultivujeme krv pacientky spolu so stimulačnými agens-spermiami, liniu trofoblastu a nešpecifickým silným aktivátorom a sledujeme množstvo cytokínov vo vnútri buniek.

Základný a kompletný imunologický panel

Súbory vyšetrení sú rozdelené na základný panel, ktorý obsahuje základné screeningové vyšetrenia a kompletný panel, ktorý obsahuje detailnú analýzu množstva parametrov, vrátane funkčných testov buniek.

Lekár podľa typu ochorenia odporúča vhodnú sadu testov.

Pokiaľ zistíme pozitívitu v základnom paneli, odporúčame doplniť príslušnú skupinu vyšetrení.

Okrem týchto tzv. „reprodukčných balíčkov“ ponúka imunologické laboratórium napríklad vyšetrenia protilátok proti fosfolipidom v sére: kardiolipín, fosfatidytanolamín, fosfodynozitol, kys.fosfatidilová, fosfatidylglycerol, foflatidilserín, fosfatidylcholín, lyzofosfatidylcholín.

K ďalším uvádzaným vyšetreniam patria mutácia fibrinogénu G455A, MTHFR C677T, MTHFR A1298C, PAI homozygot a Leiden (Leidens) mutácia.

Vyšetrenie muža pri IVF

V rámci komplexného pohľadu na danú problematiku je zásadné, aby vyšetrenie podstúpil aj muž.

Základné vyšetrenie muža zahŕňa vyšetrenie spermiogramu.

Často sa liečila iba partnerka a muž „normospermik“, bol automaticky považovaný za zdravého.

V imunologickom laboratóriu sú zavedené metódy stanovenia kvality spermií v ejakuláte pomocou prietokovej cytometrie.

Cytometrické vyšetrenie ejakulátu je možné urobiť z tej istej vzorky ejakulátu z ktorej bol vykonaný spermiogram.

Apoptóza spermií

Apoptóza je riadená smrť buniek.

Jedná sa o prirodzený proces, pri ktorom dochádza k postupnému odumieraniu spermií, fragmentácii DNA i k zmenám na povrchu buniek.

Pomer apoptotických a živých spermií, určuje kvalitu ejakulátu.

V zdravom ejakuláte by malo byť viac než 50 % živých spermií a menej než 50 % spermií apoptotických.

Vysoké zastúpenie apoptotických spermií je zisťované u pacientov s infekciami, autoimunitnými ochoreniami alebo patológiami v oblasti urogenitálneho traktu.

Fragmentácia DNA spermií

Stanovenie počtu spermií s fragmentovanou DNA, vykonávame cytometricky pomocou metódy TUNEL (Terminal deoxynucleotide transferase dUTP Nick End Labelling).

Do DNA spermií sa pomocou enzýmu naviaže farbička a označí poškodenú DNA.

V kvalitnom ejakuláte je menej než 20 % spermií s fragmentovanou DNA.

Mierne zvýšená hodnota je 20-30%.

Čím viac je vo vzorke spermií s fragmentovanou DNA, tým nižšia je pravdepodobnosť úspešného oplodnenia oocytu.

Ponúkame taktiež cytometrické vyšetrenie koncentrácie spermií a leukocytov v ejakuláte, stanovenie počtu spermií s nekvalitným akrozómom alebo bez akrozomálnych proteínov.

Mikroskopicky vykonávame vyšetrenie prítomnosti protilátok proti spermiám.

Protilátky môžu výrazne inhibovať pohyb spermií.

Príčinou infertility mužov môže byť i porucha imunitného systému alebo autoimunita.

Vyšetrenia pri opakovanom neúspechu IVF alebo KET

Reprodukčná imunológia (vyšetrenia protilátok proti zona pellucida, trofoblastu, endometriu) a hematologické testy na trombofilné mutácie sú v diskusii uvádzané ako kľúčové vyšetrenia pri opakovaných neúspechoch IVF/KET.

Opakované neúspechy IVF/KET sa často prešetrujú testami reprodukčnej imunológie, hematológie (trombofilné mutácie) a základnou genetikou/spermiogramom.

V diskusii sa uvádzali pracoviská v Prahe, Košiciach a ďalších mestách, pričom Praha (Ústav pro péči o matku a dítě, Podolí) bola viacerými diskutujúcimi označená za pracovisko vykonávajúce komplexnejšie imunologické vyšetrenia než niektoré pracoviská v Košiciach.

V diskusii sa uvádza, že Praha robí komplexnejšie testy než Košice a že na objednanie do Prahy sa čaká aj niekoľko mesiacov.

Diskutujúce ženy uvádzali orientačné sumy okolo 6 000 Kč (uvádzané ako cena) a konkrétne jedno vyšetrenie zaplatilo 4 200 Kč.

V Prahe sa odporúča 4 dni pohlavnej abstinencie pred odberom, ľahké raňajky a veľa piť, výsledky by mali prísť do mesiaca.

Pri žiadosti lekára sa dá žiadať preplatenie poisťovňou cez revízneho lekára, pričom proces je papierovo náročný a u slovenských pacientok nie vždy preplatený.

Niektoré pacientky uviedli, že pri predpise od gynekológa a splnení podmienok môže časť vyšetrení na genetiky/hematológii hradiť poisťovňa.

Zároveň diskutujúce poukazovali, že vyžaduje veľa administratívy a že v praxi nie vždy dochádza k preplateniu pre slovenské pacientky.

Liečba po zistení imunologického alebo trombofilného nálezu

Pri potvrdenej trombofílii alebo imunologických nálezoch používali diskutujúce ženy a hematológovia heparíny (fraxiparin, Clexane/Clexan) a nízke dávky aspirínu (Anoprin/Anopril) a niektoré centrum nasadzovali krátkodobo kortikosteroid Prednison.

V diskusii pacientky a hematológovia uvádzali liečbu anoprinom (aspirín), subkutánne injekcie fraxiparínu/Clexane (pichanie od dňa stimulácie alebo po ET) a v prípade imunologickej reakcie krátkodobé nízke dávky Prednisonu.

Spôsob liečby, dávkovanie a dĺžku podávania musí určiť lekár podľa konkrétneho nálezu.

Prednison pri imunologických protilátkach: niektoré pacientky a centra ho odporúčajú ako podporu, iné lekárske hlasy tvrdia, že Prednison nelieči príčinu a názory lekárov sa v diskusii výrazne líšili.

Pri týchto liekoch preto nie je vhodné vychádzať iba zo skúseností iných pacientok.

Ako prebieha IVF

IVF alebo in vitro fertilizáciu vysvetľujú odborníci z Mayo Clinic jednoducho: „Počas in vitro fertilizácie sa z vaječníkov odoberú zrelé vajíčka, ktoré sa v laboratórnych podmienkach oplodnia spermiami.

Jeden cyklus IVF trvá asi 2 až 3 týždne.

Stimulácia vaječníkov

V prvom kroku sa vykonáva hormonálna stimulácia vaječníkov, ktorá dopomôže dozretiu viacerých vajíčok.

Tento krok je nevyhnutný na zvýšenie počtu vajíčok vhodných na oplodnenie.

Stimulácia zvyčajne trvá 10 až 14 dní.

Zjednodušene povedané, celý cyklus sa začína injekciami folikuly stimulujúceho hormónu (FSH).

Ten pomáha vaječníkom vytvoriť väčšie množstvo vajíčok.

Nasleduje injekcia ľudského choriového gonadotropínu (hCG), ktorý pomáha vajíčkam dozrieť a pripraviť sa na uvoľnenie z vaječníkov.

Zabudnúť nesmieme ani na progesterón, ktorý zlepšuje vyhliadky na spoľahlivé prichytenie oplodneného vajíčka k výstelke maternice.

Odber vajíčok

Vajíčka sa odoberú z vaječníkov v krátkej anestézii.

Tento proces prebieha u nás v centre a trvá približne 10-15 minút.

Následne žena oodychuje a po niekoľkých hodinách môže s doprovodom ísť domov.

V deň odberu je potrebné prísť s interným predoperačným vyšetrením.

• prosíme nepiť a nejesť do pol noci (lieky je možné zapiť s malým množstvom vody)
• s vybratým umelým chrupom, bez žuvačky a iných predmetov v ústach
• s vybratými očnými šošovkami
• prísť bez šperkov
• prísť odlíčená
• bez nalakovaných gélových nechtov (stači jeden necht na ľavej ruke, najlepšie ukazovák)
• bez užívania návykových látok a fajčenia pred odberom
• oholené ochlepnie genitálnej oblasti

Po zákroku si oddýchnete u nás na lôžku, kým účinok anestézie úplne neodznie.

Je potrebné, aby vás domov odviezol doprovod - ten vás môže po krátkej rekonvalescencii vyzdvinúť.

Nasleduje pokojový režim na zvyšok dňa - rovnaký šetriaci režim, aký platil počas posledných dní stimulácie - ideálne v domácom prostredí, bez fyzickej námahy.

pite dostatok vody a konzumujte ľahké jedlá.

Vývoj embrya v laboratóriu

V našom modernom laboratóriu sa zrelé vajíčka oplodnia spermami partnera alebo darcu.

Oplodnené vajíčka sa nechajú kultivovať v laboratóriu niekoľko dní, aby sa z nich vytvorili kvalitné embryá.

Po tejto dobe vyberieme najlepšie embryá na transfer.

Embryotransfer

Vybrané embryo sa vloží priamo do maternice ženy.

Tento proces je bezbolestný a rýchly.

Nie je potrebná ďalšia hormonálna stimulácia.

Je to jednoduchý, nebolestivý zákrok, podobný gynekologickému vyšetreniu.

Trvá zvyčajne len niekoľko minút a nevyžaduje anestéziu.

Lekár pomocou tenkého katétra zavedie embryo cez krčok maternice do maternice pod ultrazvukovou kontrolou.

Najčastejšie na 3. alebo 5. deň po oplodnení vajíčka (v štádiu blastocysty).

Presný deň sa určuje podľa kvality a vývoja embryí a podľa odporúčania embryológa a lekára.

Väčšinou sa vkladá 1 embryo, aby sa znížilo riziko viacnásobného tehotenstva.

V niektorých prípadoch (napr. u starších pacientiek) sa môžu prenášať 2 embryá.

Čo znamená KET a IUI

Medzi obľúbené, ale už prepracovanejšie metódy AR patria kryoembryotransfer (KET) a vnútromaternicová inseminácia (IUI).

KET znamená prenos rozmrazených embryí, ktoré vznikli v predchádzajúcich IVF cykloch, do maternice.

Podľa odborníkov z kliniky Europe IVF je použiteľných až 95 % rozmrazených embryí.

ET sa síce považuje za samostatnú metódu AR, v skutočnosti však ide o „poslednú“ fázu IVF cyklu, teda o prenos embrya do maternice.

IUI patrí k najjednoduchším metódam AR, pretože ide o asistované oplodnenie vajíčka spermiou priamo v tele ženy.

Túto metódu väčšinou volia páry, ktoré s umelým oplodnením začínajú, ide totiž o bezbolestnú procedúru charakterizovanú zavedením spermie do maternice, odkiaľ si má už sama nájsť cestu k vajíčku.

Režim počas stimulácie a po transfere

Liečba asistovanou reprodukciou má dve fázy, počas ktorých sa odporúča prispôsobiť životný štýl tak, aby ste minimalizovali riziko komplikácií a zároveň sa cítili čo najlepšie.

Voľný režim

Voľný režim trvá od prvej menštruácie po prvú kontrolu - približne 8.deň cyklu.

V tejto fáze sa ešte nemusíte nijako výrazne obmedzovať.

• pokračovať v bežnom cvičení vrátane posilňovne, jogy, pilatesu,
• mať pohlavný styk,
• venovať sa práci, štúdiu či spoločenskému životu bez väčších obmedzení.

Opatrný režim

Opatrný režim trvá od prvej kontroly po transfer embryí alebo menštruáciu.

• žiadne fyzicky náročné aktivity - vynechajte posilňovňu, beh, tanec, jogu aj pilates.
• vyhnite sa pohlavnému styku, aby sa predišlo riziku komplikácií.
• do práce môžete chodiť, rovnako aj na prechádzky, do kina či na večeru s priateľmi.
• alkohol a iné podporné látky neodporúčame, no ľahký tanec, alebo spoločenské aktivity sú v poriadku - ak sa cítime dobre

Podľa štúdií pohyb po embryotransfere neovplyvňuje negatívne jeho výsledok, a preto môžete pokojne odísť hneď domov.

Na toaletu môžete ísť až po uplynutí 15 minút.

V deň zákroku si doprajte pokoj - viac oddychujte, nenamáhajte sa.

Pokračujte v užívaní liekov presne podľa pokynov vášho lekára.

Kedy si urobiť tehotenský test po IVF

Umelé oplodnenie je emocionálne aj fyzicky vypätým obdobím, nie je teda div, že ženy sa okamžite po prenose embrya zaujímajú, kedy si spraviť tehotenský test.

Chápeme, že čakanie na vymodlené tehotenstvo je náročné, odborníci napriek tomu odporúčajú vydržať minimálne týždeň, než si tehotenský test spravíte.

Skôr však dlhšie.

V odborných publikáciách sa objavujú rady počkať aj 12 až 14 dní vzhľadom na kolísavé hodnoty hCG (ľudského choriového gonadotropínu).

Päťdňovému embryu trvá prichytenie k endometriálnej výstelke niekoľko dní.

Keď sa tak stane, začne ženské telo produkovať tehotenský hormón (hCG) z buniek vo vyvíjajúcej sa placente.

Ak si vyberiete vysokocitlivý domáci test z moču, tehotenstvo ním možno detekovať už päť dní po prenose päťdňového embrya.

Väčšina žien sa však pozitívneho výsledku z domáceho testu dočká až po siedmich alebo viacerých dňoch po prenose (štandardne ide o 10 až 12 dní).

Test z krvi je, naopak, o niečo citlivejší a presnejší.

Približne 10 až 14 dní po embryotransfere sa vykonáva krvný tehotenský test, ktorý objektívne potvrdí úspešnosť vkladu.

Po asi 10-12 dňoch si žena robí tehotenský test alebo ide na odber krvi na zistenie hladiny hCG hormónu.

Odborníci z IVF Matters varujú: „Pred vykonaním tehotenského testu počkajte minimálne 10 až 14 dní!“

Klinika Gennet odporúča vykonať krvný test 14 dní po prenose, pretože takto získané výsledky „sú 100 % spoľahlivé“.

Problém je v tom, že jej po stimulačných injekciách v tele koluje pomerne vysoká hladina hCG a test tak môže poskytnúť falošne pozitívny výsledok.

Každá z opísaných metód si vyžaduje iný prístup k tehotenskému testu, ktorý má odhaliť, či došlo k oplodneniu.

Po tejto metóde AR dokonca stačí tehotenský test spraviť až po oneskorení menštruácie.

Obdobie medzi umelým oplodnením a zistením, či bolo úspešné, je plné vzrušenia aj obáv.

Veľa žien to čakanie nevydrží a urobí si tehotenský test skôr, ako im to odporučí lekár.

To sa im však nevypláca, pretože prenesenému embryu trvá pokojne aj 10 dní, kým sa uhniezdi a začne produkovať hCG.

Prečo má zmysel hodnotiť pár ako celok

Našou snahou je „dávať veci dohromady“.

Páry, ktoré majú za sebou dlhoročné martírium, keď sa snažia o vytúženého potomka, prešli množstvom vyšetrení.

Často sa ale nepodarilo poskladať informácie dohromady (vyšetrenia boli vykonané na mnohých pracoviskách nezávisle na sebe) a nájsť dôvod neúspechu.

Tým, že sa všetky vyšetrenia vykonávajú v jednom laboratóriu a spravidla pár prichádza spoločne, máme ucelený prehľad, a je teda väčšia šanca, že nejaký dôvod objavíme.

Na liečbu s darovanými vajíčkami sa špecializujeme od samotného založenia kliniky.

Naši lekári sú tu pre vás i on-line.

tags: #vysetrenie #krv #ivf #imuno